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医院感染现患率调查个案登记表 一、一般情况 科室 床号： 病例号： 姓名： 性别：男 女 年龄： （岁 月 天 ） 基础疾病诊断： （1） （2） （3） 二、医院感染情况 医院感染： 存在 不存在 医院感染部位： 病原体 （1） （1） 、 （2） （2） 、 （3） （3） 、 三、主要经血传播疾病情况 HBsAg阳性： 是 否 未查 抗-HCV阳性：是 否 未查 抗-HIV阳性：是 否 未查 四、抗菌药物使用情况 抗菌药物使用： 是 否 目的： 治疗用药 预防用药 治疗+预防 联用：一联 二联 三联 四联及以上 治疗用药前后送细菌培养： 是 否 五、手术相关情况 手术：是 否 手术前曾应用抗菌药物：是 否 手术切口等级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 无 Ⅰ级切口围手术期用药： 是 否 六、侵袭性操作相关情况 应用动静脉插管： 是 否 应用泌尿道插管： 是 否 应用呼吸机 ： 是 否 静脉输液： 是 否 调查者： 调查日期： 年 月 日 《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明 医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。 病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。 科室：写入其科室名：呼吸科、消化科、心血管科、内分泌科、肾病内科、血液科、传染科、神经内科、中医科、普外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科、烧伤科、肿瘤科、妇科、产科、儿科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、综合ICU（各专科ICU列入各专科统计） 诊断：指病人当前诊断。 医院感染： “存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。 “不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。 医院感染部位：各医院可根据医院感染诊断标准填写。汇总时归类如下： 呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。 泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。 消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。 手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染。 中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染。 血液系统：血管相关性感染、菌血症（败血症）、输血相关感染。 皮肤和软组织：皮肤软组织（包括：皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、新生儿脓疱病）、烧伤部位（烧伤感染）。 其它：包括心血管系统感染、骨、关节感染、生殖器感染、口腔感染以及以上未包括的感染。 病原体：指医院感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。 HbsAg阳性：指乙型肝炎表面抗原检查阳性患者。 抗-HCV阳性：指抗-HCV检查阳性患者。 10、抗-HIV阳性：指抗-HIV检查阳性并经艾滋病确认实验室确认的患者。 11、静脉输液：指调查日是否使用了静脉输液。不包括静脉推注药物。 12、抗菌药物使用情况：是指调查日的抗菌药物的使用情况，调查日之前的不计。不包括抗结核治疗药物、抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物（如无环鸟苷、病毒唑等）；不包括眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等局部用药。 13、抗菌药物使用目的：单纯用于治疗者归为治疗用药，单纯用于预防者归为预防用药，若两者兼有则归入预防+治疗。不能确定者可询问病室主管医生。 14、抗菌药物联用：指该调查日中使用了几种抗生素。 15、细菌培养：凡治疗用药者（包括预防+治疗用药者）均必须注明是否送细菌培养（做细菌培养和未做细菌培养的和等于治疗用药和预防+治疗用药的和，如治疗用药20人，预防+治疗用药5人，那么做细菌培养和未做细菌培养的和为25人）。预防用药和未用抗生药物者不必填写。 16、手术前应用抗生素包括各种情况下应用，只要应用抗生素即选择“有”，否则选“否”。 17、手术切口等级由手术科室依病人具体情况填写。 18、围手术期用药根据各手术科室Ⅰ级切口病例具体情况填写。 19、应用动静脉插管、泌尿道插管、呼吸机：指该调查日中是否应用了动静脉插管、泌尿道插管、呼吸机。