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老年系统性红斑狼疮 李亚妤 病例一 1.患者，男，77岁 入院时间：09-4-4 2.主诉：反复胸闷、气急七年余，加重伴头面部抖动三天 现病史：患者于七年前（2002年4月）出现胸闷气急、乏力、浮肿、发热、尿少，无明显皮疹、口腔溃疡、关节疼痛等，本院急诊：查血三系下降，尿蛋白++，血ANA+，ds-DNA阳性，抗ENA抗体阳性，抗SS—A抗体阳性，24小时尿蛋白定量2.73g，血Cr163umo l/L，ALB21g/L,诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，并予强的松片55mg+骁悉片1.5/日+洛丁新片等治疗，后血Cr104umoi/L，三月后撤减激素，骁悉片服用情况叙述不清，至2004年3月自行停药。后未正规就诊，偶服激素。半年前因胸闷、气急、尿少、浮肿再发，复查血Cr278umoi/L，ALB28g/L，尿蛋白++，红细胞++，24小时尿蛋白定量6.9g，血三系下降， 后未正规随诊。三天前患者出现气急，但能平卧，少许咳嗽，咳嗽剧烈时伴少许鲜红血液，视物模糊，头面部不自主颤动，进食少，无呕吐，黑便、口角歪斜等，拒服药物，为进一步诊治收住入院。 3.查体：T37.7，BP220/120mmHg,神清，精神软，情绪激动，头面部不自主颤动，伸舌居中，口角不歪，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性罗音，心界左大，心率94次/分，律尚齐，各瓣膜可闻及3/6病理性杂音，腹软无殊，双下肢浮肿，NS（--）。 4.诊断： (1)、系统性红斑狼疮 狼疮肾炎（CKD5期） 高 钾血症 心功能4级 (2)、高血压3级IV层 高血压性心脏病 心脏扩大 (3)、肺部感染 入院检查： 生化：血尿素29.1mmol/L，钾5.7mmol/L，，肌酐884umol/L， 头颅报告：未见无明显占位性病变。 床边B超：双肾缩小，胸腹腔积液。 甲状旁腺激素70.40pg/ml， 肺CT提示两肺间质性病变伴感染考虑，两侧胸腔积液，纵隔胸膜、腹腔积液。 体液免疫：补体C3：43mg/dl， 24小时蛋白定量1.88g/24h，内生肌酐清除率1.9ml/分，GFR(MDRD)10.6ml/分， 尿常规：白细胞neg(--)/ul，蛋白质300（+++）mg/dl，镜检红细胞3-4/HP， 抗核抗体1：80,抗双链DNA抗体阳性，抗ENA抗体阳性，抗Po/SS-A抗体阳性，余阴性。 心电图示：窦性心律，多发房早。 治疗：目前主要予伲福达、可乐定，代文等降压处理，抗感染及纠正贫血和加强营养支持，小剂量激素抗炎，并予维持性血透治疗。 病史小结: 1.起病高龄（70岁），男性； 2.查血三系下降，尿蛋白++，血ANA+，ds-DNA阳性 3.起病即有血肌酐升高，经治一度下降，后未正规治疗，目前为尿毒症，但其他原发病活动病变不甚明显。 病例二: 1.患者，男，56岁 入院时间：09-4-20 2.主诉：反复关节痛2年余，浮肿血肌酐身高6月加重2周 现病史：患者2年余前出现关节疼痛，以膝关节以及指间关节痛为主，到当地医院以及浙二医院就诊，诊断为类风湿性关节炎，08年4月起服用美卓乐16mg，以及MTX、帕夫林等治疗，效果不佳，并逐渐出现浮肿以及全身散在皮疹。08年11月因浮肿加重，当地住院 查:尿常规提示RBC：95/ul，24小时蛋白定量3.59g，Scr:115umol，血三系降低，诊断为慢性肾功能不全，予强的松片20mg及降压等非透析治疗为主。 出院后患者血肌酐水平逐渐升高，今年3月患者因腹痛腹泻再次入住当地医院，查ANA：1：100，抗ds-DNA：+，Scr：317umoi/L，24hpro：2.68g，血三系降低，以血小板下降明显：22×109/L，双肾大小9.7～9.8cm×4.4 ～ 5.3cm，胸腹腔均有积液，诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，予强的松45mg qd 羟氯喹0.1 bid治疗，患者腹泻好转，但浮肿加重伴尿量减少，复查Scr:369umol/L，为求进一步诊治收住入院。 入院查体：T36.5 BP202/120mmHg，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心界临界，心率84次/分，未及病理性杂音，腹膨，剑突下轻压痛，肝脾触诊不满意，移浊（+），全身散在皮疹及色素沉着，全身重度凹陷性浮肿。 诊断： 中医：蝶疮、浮肿( 脾肾阳虚，风湿内扰) 西医：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 CKD3---4期 肾性高血压 入院检查： 血常规：WBC：4.2×109/L,Hb79g/l, PLT：38×10E9/L 生化：尿素31.8mmol/L，钾5.3mm