老年女性子宫穿孔致感染性休克教学查房).docVIP

老年女性子宫穿孔致感染性休克教学查房科室：妇产科 ??????????????时间： 地点： 主持人：肖颖丽 主讲人：王静波 参加人员： 记录人：苗晶 病例情况：姓名 ?床号 ?住院号 ?住院诊断 内容：老年女性子宫穿孔致感染性休克 苗晶医师汇报病例：患者，女，78岁，病历号466459。因全身疼痛、乏力6天，突发腹痛10小时于2013-01-25入院。绝经28年。2013-01-19感全身乏力、疼痛不适，渐食欲不佳，排气排便尚正常，未诊治。于2013-01-25 ?11点突发下腹疼痛，就诊当地医院，立位平片见膈下游离气体，以消化道穿孔转入我院胃肠外科。腹部64排CT示腹盆腔内可见液性密度影及气体密度影，子宫体积明显增大，壁厚薄不均，宫腔内可见等低混杂密度影及气体影，子宫前壁显示不连续，似见缺口影，周围脂肪间隙显示较模糊，与邻近肠管分界不清。考虑“宫腔积液”转入我科。查体：体温：36.7，脉搏：92次/分，呼吸：22次/分，血压72/49mmHg，神志清楚，精神差，痛苦面容，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛不明显，移动性浊音（-）。未闻及明显肠鸣音。妇科检查：阴道畅，无出血及异常分泌物。宫颈萎缩，举痛明显。子宫明显触痛，触诊不满意。血常规：血红蛋白94.0g/L、白细胞计数 5.83×109/L、中性粒细胞绝对值 5.05×109/L、C反应蛋白216.00mg/L。 高丽峰医师：根据病史、查体、相关化验及检查，入院拟诊：感染性休克、弥漫性腹膜炎、子宫积脓、子宫自发性穿孔？消化道穿孔？诊断依据：1、全身疼痛、乏力6天，突发腹痛10小时；2、查体：查体：体温：36.7，脉搏：92次/分，呼吸：22次/分，血压72/49mmHg，神志清楚，精神差，痛苦面容，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛不明显，移动性浊音（-）。未闻及明显肠鸣音。妇科检查：阴道畅，无出血及异常分泌物。宫颈萎缩，举痛明显。子宫明显触痛，触诊不满意；3、辅助检查：腹部64排CT示腹盆腔内可见液性密度影及气体密度影，子宫体积明显增大，壁厚薄不均，宫腔内可见等低混杂密度影及气体影，子宫前壁显示不连续，似见缺口影，周围脂肪间隙显示较模糊，与邻近肠管分界不清。血常规：血红蛋白94.0g/L、白细胞计数 5.83×109/L、中性粒细胞绝对值 5.05×109/L、C反应蛋白216.00mg/L。予抗休克、抗感染治疗，同时超声引导下腹腔穿刺抽出灰黄色脓性液体，明确子宫积脓伴自发性子宫穿孔。 肖颖丽责任主治医师：患者感染性休克明确，需抗休克对症治疗同时尽快明确病因，对因治疗。诊断程序：整理病史、体格和辅助检查治疗，按特点区分是哪科的急腹症，老年女性患者同样应考虑妇科疾病并确定病灶部位，腹腔穿刺是一种较为简便快速的鉴别诊断方法，诊断不明确的老年急腹症均可进行腹腔穿刺，这样方能降低子宫积脓甚至自发子宫穿孔误诊几率。入院后行腹腔穿刺术，明确诊断，排除消化道穿孔，为手术争得了时间。同时亦可将穿刺液送检细菌培养，更早获得药敏结果指导用药。 王静波主任：宫腔积脓伴自发性子宫穿孔的老年患者发病急、变化快、病情重，若治疗不及时，则出现感染性休克及多器官功能障碍，甚至加重原有疾病危及生命。及时对此患者行插管全麻下行剖腹探查术，术中见盆腹腔大量脓液，黄色，恶臭味。胃、肠管、阑尾均未见异常。子宫约7×6×6cm大小，质软，宫底部见3×3cm坏死破口，周围黑色，有脓液经宫腔流出。行全子宫、双侧附件切除术、盆腹腔脓液清除引流术。脓液培养大肠埃希氏菌。予抗感染、肠内营养等对症治疗。但术后患者病情反复，间断高热，出现脓毒血症。多科医师会诊，加强抗感染、营养支持治疗。后康复出院。综合治疗经验教训：1、老年妇女保健工作中不应放弃妇科检查，对有阴道炎者应积极治疗、及早预防。2、提高诊断技术，老年急腹症患者应行妇科相关影像学检查，必要时腹腔穿刺，才能避免宫腔积脓漏诊、误诊。3、影像学检查见膈下游离气体并非是消化道穿孔指征，盆腔感染为厌氧菌时，厌氧菌可产生气体影像检查同样可见膈下气体。4、化验血象增高，但个别患者反应低下，血象不典型或缺乏，而掩盖病情，但不能放松抗感染治疗。5、宫腔积脓的治疗及时与否与预后有直接的关系，故早期明确诊断、及时治疗极为重要。一旦确诊，以手术为主，术后加强抗感染、全身支持治疗。