江苏省医院消毒供应中心室验收评价标准.doc

附件： 江苏省医院消毒供应中心（室）验收评价标准 (2010年版) 江苏省卫生厅 二○一○年元月评价标准说明 一、评价标准共分三个部分：组织管理（200分）；建筑布局及设施、设备耗材（300分）；质量管理（500分）。 二、评价标准共1000分：850分以上为合格。“质量管理”单项得分低于350分，则为不合格。 三、2010年1月1日后，新建、改（扩）建的消毒供应中心（室）如建在地下室或半地下室不予发放《消毒供应中心（室）合格证》。 四、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以一票否决。 五、本标准考评方法中的“查阅资料”以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据。 六、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。 项 目 基本要求 主要内容 分值 评估方法 扣分标准 1、组织管理(200分) 1-1 医院重视消毒供应中心（室）的建设管理，采取集中管理模式，相关部门切实履行各自职能。（110分） 1-1-1 消毒供应中心（室）实行护士长负责制，在院长或护理部直接领导下开展工作。有条件的消毒供应中心，可设科护士长。 20 查阅资料，实地查看。 护理部未实行直接管理不得分。 1-1-2 消毒供应中心（室）与医院的规模、任务和发展规划相适应；新建、改（扩）建消毒供应中心（室），其建筑设计须按验收分级管理，实施相应的论证程序。 30 查阅资料，实地查看。 消毒供应中心（室）建设与医院规模不相符不得分。未实行论证，扣20分。 1-1-3 消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。 10 查阅资料，实地查看。 护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价。不到位的，酌情扣分。 1-1-4 全院实行无菌物品集中管理，取消手术室自行清洗、包装、灭菌物品，取消科室自备包。租借或植入器械由医院统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范要求。 30 查阅资料，实地查看。 未实行集中管理不得分；租借或植入器械未统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测不得分；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒不符合国家规范要求不得分。 1-1-5 感染管理科、设备、采购及总务等部门在各自职权范围内履行职责。 20 查阅资料，现场提问。 有一科（部门）落实不到位不得分。 1-2 人员配置合理，具有相应的资质，并定期培训。（60分） 1-2-1 消毒供应中心（室）总人数与实际开放床位之比2-3:100。人员组成、学历结构、年龄结构合理。 30 查阅人事部门相关资料，查看排班表。 任何一项不符合要求不得分。 1-2-2 三级医院护士长具有大专以上学历或中级以上职称，二级医院护士长具有护师以上职称，持有市级以上管理人员岗位培训证书。 10 查看相关证书。 任何一项不符合要求不得分。 　 　 1-2-3 落实岗位培训制度，护理人员、消毒员有定期专业培训。消毒员持证上岗，包括压力容器上岗证和消毒灭菌知识培训合格证。各级人员掌握岗位操作程序。 20 现场考核，查看相关证书。 现场提问1～2人酌情扣分；消毒员两证不全，每人扣10分。 1-3 各项工作制度和人员职责健全。（30分） 1-3-1 各项制度健全（如操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业防护等），有各级人员岗位职责，有突发事件应急预案（如CSSD停水电汽或灭菌器故障等）。 10 查阅资料，现场考核。 一项制度或职责落实不到位扣5分； 无基本应急预案扣5分。 1-3-2 建立质量管理追溯制度，具备质量控制过程的相关记录。 20 查阅资料，现场考核。 无质量管理追溯制度扣10分，无灭菌质量监测相关记录不得分。 2、建筑布局及设施、设备耗材(300分) 2-1 建筑流程与布局符合要求，设施到位。（150分） 2-1-1 消毒供应中心（室）建筑面积与床位之比为0.8-1:1。 20 实地查看。 建筑面积小于要求20％扣5分，小于要求30％扣10分，小于要求50％不得分。 2-1-2 消毒供应中心（室）接近手术室、产房或临床科室，相对独立，周围环境清洁、无污染源，内部通风、采光良好。 10 实地查看。 一项不符扣5分 2-1-3 辅助区域和工作区域应分开，空气由洁到污的原则，检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。 20 实地查看。 一项不符扣5分 2-1-4 工作区域的划分遵循物品由污到洁；去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。 60 实地查看。 一项不符不得分 2-1-5 缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关或速干手消毒剂