第十三章 结肠癌根治切除手术临床路径.doc

结肠癌根治切除手术临床路径 （2012年版） 一、结肠癌根治切除手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18），行结肠癌根治切除手术（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）。 2.可R0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分III期）。 3.对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD-10：C18），结肠息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术。 （二）诊断依据。 根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大； （2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指诊：是否有指套血染。 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。 4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。 （1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。必要时全结肠直肠气钡双重造影，确定肿瘤位置。 （2）胸部X线检查或胸部平扫CT排除肿瘤肺转移。全腹部强化CT或超声，排除其他脏器转移。 5.鉴别诊断：与胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、肠结核、阑尾炎、寄生虫感染、息肉等常见的结肠疾病，以及腹腔其他脏器疾病累及结肠等鉴别。 （三）治疗方案的选择。 根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南（中国版，2011年）》等。 1.结肠癌根治切除手术。 2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （四）临床路径标准住院日14-16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C18结肠癌疾病编码。 2.可R0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ和部分III期）。 3.有手术适应证，无绝对禁忌证。 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 1.必需的检查： （1）血常规、尿常规、粪便常规+潜血； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查； （3）结肠镜； （4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化； （5）全腹部强化CT或超声。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查； （2）肿瘤定位不准确时可行全结肠直肠气钡双重造影； （3）疑似骨转移者应行全身ECT进行筛查； （4）合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等. 3.肠道准备。 （1）无肠梗阻病例：于术前12-24小时开始口服泻药，2-3小时内服完。 （2）不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。 （3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。 4.签署手术及其他相关同意书。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照执行。 重 点 医 嘱 长期医嘱： 2级护理 半流质、或无渣流质、或禁食水 继续合并症治疗用药 临时医嘱：（如门诊未查） 血常规、尿常规、粪便常规+潜血 凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，感染性疾病筛查 结肠镜 胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化 全腹部强化CT或超声 心电图 长期医嘱： 2级护理 半流质、或无渣流质、或禁食水 继续合并症治疗用药 新制定的治疗方案 长期医嘱： 2级护理 半流质、或无渣流质、或禁食水 继续合并症治疗用药 临时医嘱： 晚8点开始口服复方聚乙二醇清洁肠道 备皮 检查血型，备血制品 睡前安定 10mg im（酌情） 准备术中特殊器械及材料 抗菌药物皮试（酌情） 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化、生命体征等 指导患者进行辅助检查 观察患者病情及情绪变化等 心理护理 术前宣教（提醒患者术前禁食禁水） 术前准备 沐浴、剪指甲、更衣 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 重 点 医 嘱 长期医嘱： 全麻下经腹结肠癌根治术后护理常规 1级护理 禁食水 心电监护、吸氧、留置导尿 记出入量，注意引流情况 预防性应用抗菌药物 抑酸、化痰和镇痛治疗 静脉肠外营养治疗，补充液量和能量，维持