陕西省中医管理局中医医院医疗安全大检查评分表.doc

附件2 陕西省中医管理局2009年中医医院医疗安全大检查评分表 评价指标 评价方法 扣分说明 分值 1、医疗服务安全（40分） ①加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价和全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 查阅相关文件、会议记录及医疗服务安全教育培训记录。 10 ②开展医疗质量和医疗服务安全分析，特别是对重大医疗过失行为和医疗事故的研究分析，提高医疗服务安全。 查近2年来医院所有医疗纠纷相关原始材料 10 ③制定防范非医疗因素引起的意外及伤害事件（如人身财产等）的措施。 相关资料 10 ④制定保护医务人员职业安全的措施。 职业安全教育培训和考核资料、职工定期健康检查制度及职工健康档案 10 2、对突发公共卫生事件及传染性性疾病的预防方案、应急方案及日常检查（20分） ①成立领导小组及专家组；②方案可行操作性强；③管理及临床医务人员知晓；④处理及时正确。 查阅相关文件；抽查1名院领导、1名管理人员、10名医务人员知晓情况。 每小项各5分 3、建筑、设备、设施安全（25分） ①医院的建筑应当符合有关规范的规定。 查相关规定，现场查看 5 ②医院的设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。 设备、设施维护记录，现场考核运转情况 5 ③消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线 检查消防通道和设施的记录资料，火灾事故处理应急预案及定期演练记录。现场查看。 5 ④具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证有关部门供电需要。 现场查看。 5 ⑤医疗废物及污水处理符合有关规定。 相关规定及卫生监督部门检查记录。 5 4、危险物品及要害部门安全（15分） ①建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。 查相关制度。 5 ②有处理放射事故等意外事件的制度。 查相关制度。 5 ③加强对放射科、检验科、医用氧仓、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 查相关制度。 5 陕西省中医管理局2009年中医医院医疗安全大检查评分表（院感） 评价指标 评价方法 扣分说明 分值 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（15分） ①院、科两级医院感染管理组织及专职医院感染管理人员的结构。 查阅相关文件、会议记录及医院感染管理专业知识培训记录。 5 ②规章制度、监管程序与措施落实情况。 查规章制度和相关资料。 5 ③严格执行医疗垃圾分类处理制度。 现场调查 5 2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（25分） 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的情况。包括①门诊②病房③手术室④供应室⑤各治疗室、换药室 现场抽查 每小项各5分 3、落实医院感染的检测、诊断和报告制度（20分） 医院感染的①监测②诊断③报告制度④执行情况 查相关制度及有关资料 每小项各5分 4、加强对医院感染控制重点部门的管理（包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿 病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（20分） ①制定对重点部门监测的管理制度 查相关制度。 5 ②对重点部门实施监测的工作情况。 查相关资料。 5 ③对监测数据定期分析并指导被检测部门工作。 查相关资料。 5 ④对发现的异常、缺陷，及时纠正及采取的整改措施到位情况 查相关资料。 5 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。按规定可以重复使用的医疗器械，要进行严格的消毒或灭菌。（10分） ①医务人员掌握无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范情况。 查定期进行监测的原始记录文件。 现场抽查 5 ②可以重复使用的医疗器械消毒、灭菌情况。 检查供应室及使用部门的消毒物品，可复用医疗器械的消毒记录 5 6、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。（10分） ①执行卫生部合理使用抗菌药物规范情况 查相关制度，提供临床常用抗生素目录，现场抽查 5 ②耐药菌株监测。 查相关资料 5 陕西省中医管理局2009年中医医院医疗安全大检查评分表（医学影像） 评价指标 评价方法 扣分说明 分值 1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供临床需要项目的24小时急诊检查服务（15分） ①医学影像（包括放射、超声、核医学等功能检查专业）服务项目满足临床日常诊疗与急诊需求的程度。 查服务项目清单。 5 ②急诊值班人员安排情况。 查急诊值班表。 5 ③设