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医疗质量万里行自查 篇一：2013年医疗质量万里行自查报告 2013年“医疗质量万里行”暨“三好一满意”自查报告 为深入贯彻和落实“医疗质量万里行”与“三好一满意”活动的实施，按照XX文件要求，我院全面梳理和排查临床科室、医技科室和后勤保障等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节并加以整改，现将自查情况汇报如下： 一、医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理 （一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。 1、医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。相关部门定期对重点核心制度（包括首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度）进行督导检查，每月对各科室医护人员进行抽查考核。 2、医务科、质控科负责医疗质量管理与控制工作，按规定制定切实有效的工作计划，对全院各项工作进行质量考核，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。 3、医院制定有临床路径管理相关工作制度、临床路径实施工作方案、临床路径管理持续改进机制、临床路径管理相关培训制度，积极组织实施临床路径工作，我们医院已经开展了10个临床路径病种。 （二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。 不断加大院务党务公开工作力度。成立“院务公开领导小组”，加强院务公开工作的组织领导，健全院务公开的领导体制、工作机制和监督机制，明确分工，落实责任。院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。 按上级部门要求公开相关内容，把院务公开工作列入医院管理考核、评估和行业作风与精神文明建设的重要内容，切实加强对院务公开工作的指导、监督和考核评价，促进院务公开工作的全面落实。 （三）加强医疗技术临床应用管理。 1、医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院已建立第一类医疗技术目录，审核开展的技术项目均是比较成熟的。 2、按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，我院制订有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理，建立手术医师管理档案。 3、医院制定有医疗技术风险预警机制，不断完善医疗技术损害处理预案并组织实施。 （四）创建“平安医院”，落实患者安全目标。 1、成立“平安医院”工程建设领导小组，由院长担任组长，XX副院长任副组长，各科室相关负责人为成员。开展“平安医院 ”工程建设工作领导小组下设办公室，设在医务科，由XX同志兼任主任，主要负责组织协调、统筹指挥、情况综合、检查指导工作（总务后勤部配合）。 2、进一步加强医疗服务重点环节的安全管理。继续推进与落实“患者十大安全目标”，采取各项安全措施，建立目标落实检查考核制度和机制，保障病人安全。 3、制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。 4、医院制定有查对制度、医嘱制度、危急值报告制度、手术 分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。 5、各科室病房积极采取措施防范和减少患者坠床与跌倒事件的发生，落实医院针对防范和减少患者坠床与跌倒事件的相关制度和规定。 （五）强化服务意识，优化服务流程，改善人民群众看病就医感受。 1、医院积极开展志愿服务和医务社会工作服务，健全志愿服务和医务社会工作服务的相关制度，严格执行志愿服务和医务社会工作服务的相关计划，为患者服务，赢得了患者的一致认可和好评。 2、建立了预约门诊工作制度和管理规范，完善预约门诊的工作机制。设立有专职人员负责预约挂号服务，在医院入口设有预约门诊服务台、分诊服务台，向患者提供预约挂号服务。 3、能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。 4、医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。 5、医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。 6、患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。 7、医院积极健全检查结果查询服务，落实复诊制度，患者可通过电话等多种方式查询检查结果、预约复诊时间。 8、医院开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作。 （六）规范医疗机构重点科室管理。 1、根据卫生部、省卫生厅改善医疗服务管理的各项工作要求。加强门、急诊管理，不断优化门、急诊布局流程，落实公开出诊信息。在门诊大厅设立导诊服务，由急诊科护士专门为就诊患者提供咨询服务。做好门诊和辅助科室之间协调配合，畅通120急诊