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消化性溃疡 消化性溃疡(peptic ulcer)是指胃酸/胃蛋白酶消化所致的胃肠粘膜局限性缺损，且粘膜损害超过粘膜肌层。慢性胃或十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃酸与胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 临床上主要指胃溃疡（Gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU）。尚包括食管溃疡、胃空肠吻合口溃疡等。 流行病学 人类常见病，世界性分布，估计约有10%人口一生中曾患过此病。 临床上DU 较GU多见，两者之比约为3：1。约10%-15%患者无症状，以胃溃疡较多见。 DU好发于青壮年，GU发病年龄迟，平均晚10年。发作有季节性，秋冬/冬春之交比夏季多见 病因和发病机制 溃疡的发生与胃十二指肠粘膜损害因素与自身防御-修复因素失平衡有关。正常人两者保持在平衡状态，当防卫力削弱/侵袭因素过强时即可发生溃疡。 胃溃疡主要是防御-修复因素减弱，球溃疡主要是侵袭因素增强。 侵袭因素：高浓度胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、胰酶、药物、乙醇和其他损害因素等。防御-修复因素：粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等 一、HP感染 1 HP感染率高 DU：HP90-100% ，GU HP80-90%（除外NSAID、抗HP药物)，HP感染者为UP 高危险人群，HP感染者约15-20%可发生UP。 2 根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 根除 HP而无抑酸治疗可有效遇合溃疡；常规抑酸治疗无效，根除HP后得到愈合，高效抗HP治疗1周，不再抗溃疡治疗4周后复查，愈合率高于或等于、常规治疗4-6周的愈合率。 溃疡自然史的特点之一是频繁复发。常规抑酸治疗停药后年复发率为50-70%。根除HP后可使复发率降至5%以下。 根除HP可显著降低溃疡并发症的发生率 3 HP感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素的平衡： HP诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御-修复机制，增加促胃液素和胃酸的分泌，增强侵袭因素，2者协同作用造成粘膜损害和溃疡形成。 HP的毒力因子：定植因子和损害因子。 HP毒素、酶和其诱导的粘膜炎症反应造成粘膜屏障损害。空泡毒素蛋白、细胞毒素基因相关蛋白 HP促高胃液素血症：1炎症和组织损伤使胃窦D细胞减少，影响生长抑素产生，对G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱；2pH尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pH升高，破坏了胃酸对G释放促胃液素的反馈抑制 HP引起溃疡机制学说：漏屋顶假说：粘膜屏障为屋顶，胃酸为雨。六因素假说：胃酸-胃蛋白酶、胃生化、十二指肠炎、 HP感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐综合作用。 二、胃酸/胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶 经典学说：no acid no ulcer无酸就无溃疡。Du胃酸常高于正常人，MAO 低于 10mmol/h 很少发生Du。GU胃酸可正常甚至偏低。DU胃酸分泌增多主要因素：1壁细胞总数增多：壁细胞分泌量与鼻细胞总数相平行，Du壁数超正常人1.5或2倍以上。壁细胞总数增加与遗传因素/高促胃液素血症（壁细胞长期受刺激-迷走亢进）长期刺激。2壁细胞对刺激物敏感性增强：壁细胞上促胃液素受体亲和力增加、生长抑素减少（其能抑制其促胃液素刺激胃酸分泌）。胃酸分泌正常反馈抑制机制缺陷： 胃窦G细胞分泌促胃液素受胃内pH负反馈调节，pH2.5G分泌受抑制。食糜进入十二指肠刺激肠粘膜释放胰泌素、胆囊收缩素、肠抑胃肽、血管活性肠肽，抑制胃酸分泌，这一机制缺陷、遗传是影响的因素。4迷走神经张力增高：释放乙酰胆碱，刺激壁细胞分泌盐酸、G细胞分泌促胃液素。 三、非甾体抗炎药(NSAID) 长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合、增加复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。其发生与种类、应用量和时间长短、年龄、吸烟等有关。直接作用外，主要抑制前列腺素合成，削弱胃肠粘膜的保护作用。 四、遗传因素 家庭聚集现象，实际是HP的家庭内感染。但不能否定遗传因素。 单卵双胞胎发生溃疡的一致性高于双卵双胞胎 五、胃十二指肠肠运动异常 DU胃排空快，十二指肠球部酸负荷量增大，易遭损伤 GU胃运动障碍：排空延缓，刺激G细胞分泌促胃液素。十二指肠胃反流：胃窦-十二指肠运动协调、幽门功能障碍，胆汁、胰液卵磷脂损伤胃粘膜。胃运动障碍是GU的原发病因 六、应激和心理因素 通过迷走神经机制影响胃肠分泌、运动和粘膜血流量的调控。 七、其他危险因素 1吸烟：吸烟者发病率高，影响愈合、促进复发、增加并发症发生率。增加胃酸胃蛋白酶抑制胰腺分泌碳酸氢盐、降低幽门括约肌张力、影响胃粘膜分泌前列腺素合成等 2饮食：酒、浓茶、咖啡和某些饮料刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良 3感染病毒：1型单纯疱疹病毒 病理 DU多发在球部，GU多在胃角和胃窦小弯。一般为单个，少数多个，圆形或椭圆形。大于2cm