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收到确认书
(PATIENT PLATE STAMP)
圣克拉拉谷健康与医院系统
《隐私权惯例做法通知》
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您签署本表格即承认您已收到我们的 《隐私权惯例做法通知》副本。我们的 《隐私权惯
例做法通知》让您了解我们如何使用和披露您的医疗或受保护的健康信息（PHI ）。务请
仔细阅读。
我们的 《隐私权惯例做法通知》可发生更改。如更改通知，我们会在我们设施处贴出修
订后版本。当您来到我们任何一处设施接受服务或治疗时，您可从我们的登记或接待人员
处获得最新的 《隐私权惯例做法通知》。
本人特此承认收到圣克拉拉谷健康与医院系统（SCVHHS ）《隐私权惯例做法通知》。
日期___________________ 签字：__________________________________
（患者/ 父母/监管人/监护人）
姓名：_____________________________________
（印刷体）
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无法取得确认
无无法取得签名则必须填写本部分。如不可能取得该人确认，则说明为取得确认所做的实
际努力，以及无法取得确认的原因。
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(PATIENT PLATE STAMP)
日期：___________________ 签字：__________________________________
（SCVHHS 代表）
职务：_____________________________________
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