房颤抗凝治疗10点小结.docVIP

近期，来自美国印第安纳大学医学院的 Richard J. Kovacs 等在 Journal of the American College of Cardiology 介绍了房颤患者的抗凝治疗，本文为对该文章的 10 点总结。 1. 为降低卒中风险，推荐所有的非瓣膜病性房颤患者口服抗凝治疗，无论出现症状与否。2014ACC/AHA 房颤指南推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分系统对患者进行危险分层。HAS-BLED 和 ATRIA 出血评分可用于预测患者的出血风险，但不应妨碍患者接受抗凝治疗。 2. 直接口服抗凝药（DOACs）包括 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（如达比加群）。DOACs 可以降低缺血性卒中和颅内出血的风险，但也增加了胃肠道出血的风险（利伐沙班、依度沙班、达比加群）。合适的药物选择取决于患者的各个方面，包括费用、肾功能、年龄和体重。服用 DOAC 期间仍需要定期监测，也包括肾功能监测（Cockcroft-Gault 方程估计）。 3. 所有的口服抗凝药均有可能出现药物相互作用。尽管人们知道华法林会和许多药物发生相互作用，但 DOACs 也可能出现，如与 CYP3A4 抑制剂 / 诱导剂和利福平、奎尼丁、决奈达隆、维拉帕米和抗逆转录药物等 P 糖蛋白诱导剂。 4. 使用抗凝治疗服务可以改善患者的转归，降低总体费用。这些服务同样可用于支持服用 DOACs 的患者，包括评估药物相互作用，保证定期监测和持续患者教育等。 5. 不推荐服用 DOACs 的患者常规行实验室监测。在某些情况下，延长的活化部分凝血活酶时间（aPTT）提示达比加群的抗凝效应，而延长的凝血酶原时间（PT）提示 Xa 因子抑制剂的抗凝效应，但服用 DOACs 患者的 PT 和 aPTT 也可能正常，从而限制了这类检测的实用性。稀释凝血酶凝固时间（Hemoclot 公司）是一种检测达比加群浓度相对可靠的方法，但其实用性受到限制。 6. 维生素 K、新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）可用于华法林治疗患者的抗凝逆转，但这类药物对 DOAC 药物抗凝逆转的作用有限。 7. 抗凝治疗患者出现大出血需要标准的治疗方法（液体或血液复苏、控制出血源、避免进一步抗凝）。华法林抗凝患者出现危及生命的大出血时可使用维生素 K、FFP 或 PCC 治疗，而 DOACs 抗凝患者出现危及生命的大出血可以考虑使用洗胃或透析（只限于达比加群）治疗。逆转 DOACs 的特定药物正在研究中。所有的非大出血均应采取保守治疗，只要患者情况稳定且出血源可控。 8. 对于同时接受抗凝和抗血小板患者，低剂量阿司匹林和氯吡格雷联合使用优于新型抗血小板药物。初始治疗一段时间后（1-6 个月），可以考虑停止阿司匹林。氯吡格雷联合一种抗凝药治疗。 9. 机械性心脏瓣膜置换的房颤患者只能接受华法林抗凝治疗。尽管大型随机试验中许多 DOACs 均用于生物瓣膜置换的房颤患者，但 FDA 建议所有的瓣膜置换患者均应避免使用 DOACs。 10. 接受复律或射频消融治疗的房颤患者接受华法林或 DOACs 治疗是合理的。在任何复律方法前至少 3 周和复律后 4 周均应该接受抗凝治疗。对于接受射频消融治疗的患者，持续使用华法林、暂停达比加群（手术前 24 小时或手术后）或手术当天暂停利伐沙班等做法是安全的。