以骨质破坏为主要表现的急性淋巴细胞白血病一例-内科急危重症杂志.DOCVIP

以骨质破坏为主要表现的急性淋巴细胞白血病一例并文献复习以骨质破坏为主要表现的急性淋巴细胞白血病一例并文献复习×10^9/L↑,血红蛋白133.9G/L;血小板103×10^9/L,中性粒细胞绝对值7.51×10^9/L↑;肝肾功能电解质：谷丙转氨酶(ALT)17U/L,谷草转氨酶(AST)32U/L,总胆红素(TBIL)6.1μmol/L,γ谷氨酰转肽酶(GGT)29U/L,尿素氮(BUN)3.73mmol/L,肌酐(CREA)67.6μmol/L,血钙’s淋巴瘤/白血病。治疗上完善化疗前脏器评估，2016-03-09开始行预化疗（环磷酰胺针200mg D1-3,醋酸泼尼松片85mg D1-7），加强碱化水化治疗，预化疗第2天患者自觉髋关节疼痛明显减轻，停止口服止痛药。2016-03-16行VDCLP方案化疗1疗程，化疗过程顺利，化疗第15天复查骨穿提示缓解骨髓象（骨髓增生活跃，淋巴细胞比值减低形态正常，占1.5%）。2016-04-11行腰穿+鞘内注射预防中枢白血病（阿糖胞苷50mg+甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg），患者病情好转于13/4出院。出院3天后患者无明显诱因出现睾丸及阴茎疼痛，阵发性加重，可自行缓解。疼痛发作次数增多。患者为此再次入院。入院后完善检查骨髓象提示ALL缓解。流式细胞学检查见占全部有核细胞0.92%异常表达CD19+ CD20+ CD10+ CD34dim[见图3]。复查胸部CT未见异常；腹部B超仍提示脂肪肝；男性生殖系统超声提示双侧附睾头囊性病变（囊肿？）；盆腔MRI平扫增强未见异常；骶骨+腰椎MRI平扫提示L5椎体上缘异常信号，骶2-5骨质破坏并周围软组织肿块，考虑白血病浸润，骶2左侧异常信号，考虑坏死[见图4] 。患者渐进出现会阴部麻木、骶尾部疼痛及大小便困难，结合影像学检查考虑腰骶椎白血病浸润，马尾综合征。治疗上给予营养神经、抑制骨质破坏（唑来膦酸针）及脱水治疗，于28/4开始行CAM方案化疗1疗程，患者骶尾部疼痛、会阴部麻木及大小便困难均无明显缓解，患者及家属要求自动出院。 图1 骨髓形态学 图2 流式免疫分析 图3 流式免疫分析 图4 骶骨+腰椎MRI 讨论 急性淋巴细胞白血病（ALL）好发于儿童及青少年，在儿童急性白血病中占75%-80%[1],[2]。成人ALL患者生物学特征多样，临床异质性大[3]。该患者起病初无感染、出血及贫血的症状，无肝脾淋巴结肿大，血常规轻度异常，仅以骨痛为突出表现，容易让临床医师误诊。 骨病包括骨痛和病理性骨折，是ALL的表现之一[4]，X线表现为：干骺端透亮带，虫蚀样改变，骨膜反应，溶骨性骨质破坏，骨密度下降，穿凿样破坏及椎体塌陷[5]。其发生率在儿童ALL中约占20%[4]，比成人ALL发病率高，因生长中的骨骼是白血病细胞增殖的重要场所，但多发性骨质破坏少见[6]。骨痛与白血病细胞极度增殖、骨髓腔压力过大及骨质疏松有关[7]。 ALL患者骨质破坏的确切病因目前并不清楚，可能与白血病细胞异常合成并释放甲状旁腺激素有关[8]。Soni等报道过ALL同时合并高钙血症患儿发生严重骨质破坏，其外周血中白细胞数目正常且仅有少量原始细胞[6]。目前认为，骨质破坏与高钙血症相关。 成人血液肿瘤伴发高钙血症常见于多发性骨髓瘤和淋巴瘤，后者中又以成人T细胞淋巴瘤/白血病发生率最高，达50%-70%[9]，低度恶性淋巴瘤发生高钙血症少见，仅1%-2%。 恶性疾病引起高钙血症的原因，一方面与肿瘤细胞破坏局部骨组织有关，另一方面与体液肿瘤衍生因子介导的破骨性骨质吸收有关[10]。细胞因子，包括维生素D类固醇、PGE2、IL-6和TNF-α等可能参与其中[11]。同时破骨细胞从造血祖细胞衍生而来，针对这些细胞因子产生应答，加剧骨质破坏。 近来研究显示RANKL及PThrP也可能参与导致高钙血症。Hino M等报道在急性T淋巴细胞白血病（ATL）中高钙血症与白血病细胞过度表达RANKL具有相关性[11]。RANKL可介导造血祖细胞分化成破骨细胞[12]。另有研究显示在ATL中细胞因子MIP-1α可导致白血病细胞过度表达RANKL[13]。PThrP通过调整肾小管上皮细胞的钙磷代谢、促进肾源性维生素D的产生、刺激破骨细胞活性促进骨质吸收，导致高钙血症[14]。尽管已经有Oda N[15]等及Hibi S等的研究证实血Rajantie J[17]等及Kai T[18]等研究分析起病时伴有骨质破坏的ALL患儿预后相对较好.而另一项回顾性研究显示骨质破坏与ALL患儿的预后无相关性[19]。而该患者在骨髓缓解期进行性出现新发的骨质破坏及椎旁软组织肿块，提示疾病进展，预后差。分析其原因，该患者原发病类型可能为Burkitt淋巴瘤/白血病，其进展迅速，预后不良，同时可能存在目前尚未发现的提示不良预