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宿迁市XX医疗器械有限公司 换 证 申 请 材 料 二〇一三年二月 目 录 一、换证申请 二、《医疗器械经营企业许可证》换证申请审查表 三、《营业执照》复印件 四、验资报告（必要时） 五、企业组织机构与职能配置图（花名册或企业岗位职能表） 六、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、质量管理人员、专业技术人员的身份证、学历、职称（资格）证明、培训证明复印件及个人简历、聘用合同（协议） 七、企业注册地址（仓库地址）的地理位置图和平面图（标明面积尺寸） 八、企业质量管理制度文件目录及储存设施、设备清单 九、其他需要提供的资料 十、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 十一、《医疗器械经营企业许可证》正、副本 企业类型：√批发 □零售 受理编号： 《医疗器械经营企业许可证》 换证申请审查表 企业名称（盖章）： 宿迁市XX医疗器械有限公司 法定代表人（或负责人）： 宋XX 联系人： 宋XX 联系电话： 1385XXXX395 申请日期： 2013 年02月 25日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 宿迁市食品药品监督管理局制 企 业 名 称 （盖章） 宿迁市XX医疗器械有限公司 原许可证号 苏131XXXXXX 企业类别 √二类　　 √ 三类 营业执照编号 321XXXXXXXXXXXXX 是否连锁企业门店 □是 √否 注 册 地 址 宿迁市XXXX路XXXX号 电话 0527-84355XXX 传真 0527-84356XXX 邮编 223800 仓库地址 宿迁市XXXX路XXXX号 法定代表人 宋XX 学 历 大专 手机号码 1385XXXX395 企业负责人 叶X 学 历 大专 手机号码 1336XXXX896 质量管理人（质量机构负责人） 杨XX 学历或职称 本科 手机号码 1395XXXX207 专业技术 人员 吴X 学历或职称 本科 质量管理机构其他人员 钱X 李X 学历或职称 本科 李XX 从业人员数 10 质量管理人员数 4 专业技术人数 2 经营范围 （批发）Ⅱ类、Ⅲ类医疗器械： 6815注射穿刺器械， 6821医用电子仪器设备，6823医用超声仪器及有关设备，6828医用磁共振设备，6846植入材料和人工器官标准 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章） 审 批 意 见 公 示 情 况 公示时间 自 年 月 日 至 年 月 日 公示形式 上网 公示结果 处 室 审 核 意 见 负责人： 年 月 日 市 局 审 批 意 见 审批人： 年 月 日 登 记 核 准 内 容 企业名称 注册地址 法定代表人 质量管理人 （质量机构负责人） 企业负责人 仓库地址 经营范围 许可期限 自 年 月 日至 年 月 日 许可证编号 正本流水号 备注 《营业执照》副本复印件 验资报告（必要时）（含验资单位的资质证明） 组织机构职能框架图 个 人 简 历 姓名 宋XX 性别 男 出生年月 1971.10 民族 汉族 籍贯 江苏宿迁 学历 大专 专业 机械 毕业(学校)院校 南京工程学院 职称(或资格) / 身份证号 32XXXXXXXXXXXXXXXX 个 人 简 历 XXXX年毕业于南京工程学院； XXXX年-XXXX年在XXXXXXX工作； XXXX年-XXXX年在XXXXXXXX限公司从事XXXX工作； 宋XX身份证正面复印件 身份证反面复印件 宋XX的学历、职称（资格）证明、培训证明复印件 个 人 简 历 姓名 叶X 性别 男 出生年月 1981.06 民族 汉族 籍贯 江苏宿迁 学历 大专 专业 医疗 器械 毕业(学校)院校 南京XXXX学院 职称(或资格) 工程师 身份证号 32XXXXXXXXXXXXXXXX 个 人 简 历 XXXX年X月毕业于南京XXXX学院； XXXX年-XXXX年在XXXXXXXXX工作； XXXX年X月-XXXX年X月在XXXXXXXXXX工作； XXXX年X月-XXXX年X月在XXXX