竞争参加者资格审査等事务取扱要领.docVIP

別紙第９号様式(第17条、第19条、第23条、第25条関係) (1) 様式１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 01 １ 新規 ※ 02 受付番号 ※ 03 業者コード ※ 04 05 平成　年　月　日 ２ 更新 申請者の規模 適格組合証明 第　　　　　　号 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(物品製造等) 　平成22?23?24年度において、貴機構で行われる物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成　　年　　月　　日 　　　独立行政法人 農畜産業振興機構 契約事務責任者　殿 06 郵便番号 － フリガナ 07 住所 フリガナ 08 商号又は名称 フリガナ 09 代表者氏名 (役職) (氏名) 印 フリガナ 10 担当者氏名 11 電話番号 12 FAX番号 13 希望する製造等の種類 1 製造(aゴム製品?bその他) 2 販売(a卸売?b小売) 4 役務提供(e情報処理?f旅館業?g??????hその他) 3 買受け(c立木竹?dその他) 5 その他 14 希望する営業品目等 15 ※申請を希望する部局名 ※欄については、記載しないこと。（以下同じ。） (2) ※ 受付番号 ※ 業者コード ① 競争参加資格 希望業種区分 ②　直前２年度分決算 ③　直前１年度分決算 ④ 直前２か年間の 年間平均実績高(千円) 製　　　　造　　　　等　　　　実　　　　績　　　　高 　年　月から 年　月から 　年　月から 年　月から 　年　月まで(千円) 　年　月まで(千円) 　年　月まで(千円) 　年　月まで(千円) 合　　　　　計 (3) ※ 受付番号 ※ 業者コード 17 区　　　　　分 直前決算時 剰余(欠損)金 決算後の増 合　　　　　　　　　計　(千円) 19 1 外国籍会社 ［国名：　　　　　　］ 自 己 資 産 額 (千円) 処分　(千円) 減額　(千円) 外　資　状　況 2 日本国籍会社 ［国名：　　　　　　］ ① （うち外国資本） ( ) (比率：　　100%) 払込資本金 3 日本国籍会社 ［国名：　　　　　　］ ② 準備金?積立金