药品批发企业申请验收用表.doc.doc

附件七： 受理编号： 药品经营许可证申请表 申请单位： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址一 经营方式 仓库地址二 仓库地址三 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 法定代表人 职务 技术职称、 学历 企业负责人 职务 技术职称、 学历 企业质量 负责人 职务 执业药师 及学历 质量管理部门 负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／技术职称 联 系 人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2： 现 场 检 查 情 况 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 参加检查人员 所在单位 姓名 职务 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 表3： 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日（公章） 许 可 登记事 项内容 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人（或非法人企业负责人） 企业质量 负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 附件八： 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术 职称 所在 部门 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 附件九： 企业验收养护人员情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术 职称 备注 注:填写