泌尿器科外来问诊票.PDFVIP

泌尿器科問診票 受診日：平成 年 月 日 氏名 （男・女）年齢: 才 明・大・昭・平 年 月 日生 職業 身長： ㎝ 体重： ㎏ 体温： ℃ 1. 本日、受診を希望される理由についてお聞かせ下さい。 いつ頃からですか？ （ ） どうされましたか？ 下記にあてはまる症状があれば○をつけて下さい。 （ ） ・血尿（赤い尿） ・尿の回数が多い ・尿が出にくい ・尿の勢いが悪い ・排尿時の痛み ・尿が漏れる ・性器の異常（包茎） ・ED：男性機能の異常 ・痛み（部位：腰部・下腹部・陰のう部・陰茎部・その他 ） ・がんの検査希望 ・健康診断の精査 2. 今までにかかった病気があれば○で囲んでください。またそれはいつ頃ですか。 いつ頃 いつ頃 いつ頃 高血圧（ ） 腎臓病（ ） 糖尿病（ ） 心臓病（ ） 肝臓病（ ） 胃潰瘍（ ） 喘息 （ ） その他（ ） 3. 今までに手術を受けたことがありますか。 （ はい・いいえ ） 「はい」の方･･･（ いつ： 何の手術： ） （ いつ： 何の手術： ） 4. 現在服用している薬がありま したら薬の名前をご記入下さい。 （ ） 5. 今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか。 （ はい・いいえ ） 「はい」の方･･･アレルギーを起こした薬・食べ物の名前（ ） （ ） 6. 女性の方のみお答え下さい。 妊娠中ですか。（ はい・いいえ ） 授乳中