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附件、一百零四年度補助購置節能產品申請表 申請序號(審核單位填)： 第 頁共 頁 申請人資料 申請人姓名： 身分證字號（護照號碼）：□□□□□□□□□□ (外國籍者請填護照號碼) 裝機地址電號：□□-□□-□□□□-□□-□ (限用電種類為表燈非營業之用電場所) (申請補助之產品若有不同裝機地點應分別填具申請表) 通訊地址：□同隨申請表檢附之電費收據地址 郵遞區號□□□-□□ (市、縣) (區、市、鎮、鄉) (里、村) (路、街) 段 巷 弄 號之 樓 聯絡電話： 行動電話： email: 補助款領取方式： □現金【限申請人本人向指定之臨櫃受理處所申辦(地點詳見節能標章網站公告)，並經查驗身分證明文件無誤者。】 □支票(禁止背書轉讓) □電匯(限匯入申請人帳戶)金融機構名稱 分行別 帳 號 □□□□□□□□□□□□□□ 購置節能補助產品資料（下列補助產品填列限同一裝機地址） 產品項目 廠牌名稱 產品型號 統一發票號碼（檢附收據者免填） 發票(收據) 日期 保證書 日期 請勾選 數量 補助金額 (元) 汰舊 新購 合 計 註1：冷氣、冰箱、電視(含30吋以上顯示器)、強制排氣式燃氣熱水器每臺補助2,000元。雙口以上燃氣台爐、自然排氣式燃氣熱水器每臺補助1,000元 註2：分離式冷氣機按室外機臺數填列。 註3：本表不敷使用時，請自行複製或自節能標章網站（.tw）下載。 ※請檢查是否已備妥下列文件後，以臨櫃(地點詳見節能標章網站公告)、或郵寄(新竹郵局第88號專用信箱)方式辦理申請： 購買產品之發票收執聯或收據正本（）產品保證書本產品） 選擇以電匯轉帳撥付補助款者，需附以申請人為戶名之金融機構指定帳號存簿封面影本。 ※諮詢專線：02時間AM9:00~PM9:00) 、節能標章網站：.tw 申請人簽名(或蓋章)： 本欄由受委託辦理補助作業機構(單位)審核人員填寫 ※處理情形： □通過 □部分通過 冷氣機 臺 電冰箱_____臺 燃氣台爐_____臺 即熱式燃氣熱水器 ____臺 電視機(含30吋以上顯示器)_____ □未通過 ※實付金額：新臺幣 元 □ 現金 □電匯 □支票(支票號碼： ) 領現金簽收欄 承辦人： 覆 核： ※未通過原因： □補助申請表未簽名或蓋章 □檢具文件不齊、模糊不清無法審核 □申請人資格不符 □補助項目或型號不符 □發票(或收據)日期非於補助購買期間 □申請日期超過申請補助期間 □廠商保證書（卡）未載明廠牌及型號。□廠商保證書（卡）日期非於補助購買或申請補助期間 □發票(收據)上未載明受補助產品之型號，且未檢附載明受補助產品型號之送貨單或出貨明細單等資料 □申請文件不實、申請人規避、妨礙或拒絕抽樣電話查詢或進行現場稽查