肺栓塞的规范化诊断和治疗介绍.ppt

3. 禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等。 4. 方法 尿激酶：负荷量4,400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2,200 IU·kg－1·h－1持续静脉滴注12小时，另可考虑2小时溶栓方案，20,000 IU/kg持续静脉滴注2小时。 (1) 全身性静脉注射溶栓 链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50～100mg持续静脉滴注2小时。 国人溶栓方案 尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时。 rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴。 ------------《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》 (2) 肺动脉导管溶栓 出血，发生率约为5％～7％，致死性出血为1％。 5. 并发症 溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程, 对溶栓的时间窗不作严格规定。 （四）抗凝治疗 1. 目的 有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。 一组516例PTE患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为92％和16％；而非抗凝组分别为47％和55％。 1. 肝素:予2,000～5,000IU或按80IU/kg静脉注射，继 之以18IU·kg-1·h-1持续静脉滴注。在开始 治疗后的最初24h内第4～6h测定APTT,尽快 使APTT维持在正常值的1.5～2.5倍。 开始肝素治疗的第3 ～5天复查血小板，此后7 ～10d，14天再复查，如果血小板减少达30％或10万，应停用肝素。 2. 方法 2. 低分子肝素： Alteparin钠：200anti-Xa IU/kg，皮下注射，1次/d。Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射，12小时1次。Nadroparin钙：86anti-Xa IU/kg，皮下注射，12小 时1次，连用10天。Tinzaparin钠：175anti-Xa IU/kg，皮下注射,1次/d。 3. 华法林：3 ～ 5mg/天。 注意事项： 应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。 华法林抗凝持续时间 《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》 ①短期内科消除的危险因素包括：外科手术、住院或近3个月石膏固定；雌激素治疗、妊娠、长时间旅行（8小时）、小腿外伤、近期制动（≤6周）。可逆性危险因素越明确（如近期大手术），停止抗凝治疗后复发的风险越低； ②缺乏可逆性危险因素或活动性肿瘤； ③取决于患者意愿； ④如有中度出血风险建议终身治疗，如果出血风险较高建议抗凝治疗3个月，两者均取决于患者意愿 1. 肺动脉血栓摘除术 2. 静脉导管碎解和抽吸血栓 3. 静脉滤器 （五）外科和介入治疗 （六）慢性栓塞性肺A高压的治疗 1. 手术治疗：肺A血栓内膜剥脱术。 2. 介入治疗：球囊扩张肺A成型术。 3. 口服华法令，抗凝治疗。 4. 存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。 5. 使用血管扩张剂降低肺A压，治疗心衰。 女性，56岁，既往有DVT病史。突发性胸闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下扩大，左下肺炎性浸润（见图1）。抗炎治疗3天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见图2）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可见左肺多处肺实质梗死（见图3）。 典型病例（一） 典型病例（二） 67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见图4）。 病人肝素抗凝的基础上，接受了rt-PA 40mg