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卫生革新的价值选择 作者：方铁红 陈家应 单位：南京医科大学医政学院 2009年4月6日,中共中央、国务院对社会公布了人们期待已久的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),紧接着,国务院公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》。纵观这两个重要的卫生改革文件,我们发现,中共中央、国务院在新一轮医药卫生体制改革的总体思路有了很大的调整,对人民健康权益的维护成为卫生发展的首要原则,卫生公平成为了卫生改革的基本原则和重要目标。在此,笔者拟从公平性理论出发,对我国的医改政策进行初步论述,与同行探讨。 1卫生公平理论概述 1.1何谓“卫生公平”? 公平是处理社会事务的基本原则,更是公共产品分配的基本准则。所谓公平,就是强调公正、正义,即是在公共产品分配时,体现需要为导向,实现按需分配。包含三层含义:起点公平、过程公平和结果公平。关于卫生公平,世界卫生组织曾作过这样的解释,卫生公平,意味着生存机会的分配应以需要为导向,要公正,而不是取决于社会特权[1]。卫生公平包括两大方面的内容,即卫生保健公平和健康公平,实现卫生公平就是要努力降低社会人群在健康和卫生保健两方面可能存在的不公正的和不应有的社会差距,力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。这一解释也体现了起点公平、过程公平和结果公平,即生存机会分配(起点)、卫生保健服务利用(过程)均应以需要为导向,人群健康状况(结果)不应该存在不应有的差距。 1.2公平是卫生政策的核心价值尺度 随着市场经济体制的建立和完善,市场这只“看不见的手”在经济领域逐步占居了主导地位,以最优的效率进行资源的分配和社会财富的创造,政府这只“看得见的手”则逐步从领导和指挥经济活动的行为中退出,逐步确立了服务型政府的地位,政府政策的价值取向逐步转到创造和维护公平的市场竞争环境、为市场主体的发展提供优质的服务上来,公平开始成为政府的价值追求和政府制定政策的价值取向[2]。在公共事务和公共品生产与供应领域,公共产品非竞争性和非排他性的特点,将效益和效率放在了次要位置,而“公平”成为优先保证的发展目标[3],市场这只“看不见的手”在公共领域则常常表现为失灵,即所谓的“市场失灵”,政府干预成为必然选择。政府通过筹集和分配公共服务资源,保证公共事务的有效处理和公共产品的生产与公平提供,从而保证全体社会成员获得必需的公共服务或物品。公共政策是政府对社会公共资源分配的最重要的手段,它的合理性直接影响到社会秩序安定与公民生活计划的实现,也创造或消解社会发展动力[4]。公共政策对社会公共资源分配的合理性主要在是否公平。公共政策合理性评价的基本伦理尺度即是公平、公正,它也常常成为制约社会改革与发展的关键因素。卫生政策是公共政策系统的重要组成部分,因此,评价卫生政策是否合理,其最基本的判断标准也是公平性,即卫生政策的制定与执行是否满足起点公平和过程公平要求,人们的健康状况是否存在不应有的和可以消除的差距。国际上大多数国家在卫生政策制定时,均将公平性放在首要位置,如以英国为代表的国家卫生服务制度,就明确提出了要保证每个居民都能获得在当前条件下最好的医疗预防保健服务,不论其收入、年龄、性别、种族等。 2我国卫生事业发展的突出问题 2.1未能正确处理好卫生发展与市场经济体制的关系,使卫生事业发展方向出偏 卫生事业是社会公益事业,基本医疗和公共卫生服务属于公共产品,因此,卫生事业的发展应该以政府为主导,强调公平优先,保障全体居民公平地获得基本卫生服务。但在我国市场经济体制的发展过程中,不恰当地将市场经济理论和机制,引入基本卫生服务领域,出现了过度商业化、市场化的问题,医疗卫生事业的发展偏离了其保障人民健康的根本目标,过度关注经济利益导致医疗服务过度提供和医疗费用快速上涨,一些地方政府甚至将医疗机构市场化,更加剧了这一问题。据卫生部统计,1990年到2000年,全国县级以上医院次均门诊费用和住院费用年平均上涨速度分别达到了27.8%和25.7%,同期城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的年增长速度仅分别为15.3%和12.3%,快速上涨的医疗费用导致居民有病不去医院,出现全国性医疗卫生服务利用数量下降的趋势。 2.2健康保障制度不健全,是“看病贵”问题的主要原因 健康保障制度不健全,所有或大部分医疗卫生费用均由患者个人承担,是导致“看病贵”的主要原因。一个保障制度健全的国家,居民的医疗卫生费用大部分甚至全部由保障制度提供,个人只承担了极少部分费用,医疗费用负担也就不会成为突出的问题。世界上医疗费用水平最高的美国,绝大多数居民完全依靠家庭是无法承受高额医药费的,但在美国,“看病贵”并未成为突出的社会矛盾,就是缘于其健康保障制度的相对完善。近年来,中共