倪晓雷 宫颈癌放化疗综合治疗.ppt

ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期 保留生育功能者推荐： ①根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样 ②锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。 保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。 不保留生育功能者可选择： ①改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样 ②盆腔放疗+近距离放疗 ⅠB1 和ⅡA1 期 保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 原则上推荐肿瘤≤2 cm者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。肿瘤2-4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。 宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。 不保留生育功能者可选择： ①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样 ②盆腔放疗+阴道近距离放疗±顺铂为基础的同期化疗。  根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（IA2期1-2厘米，IB1或IIA1期切除阴道的1/4或1/3） ⅠB2 和ⅡA2 期（肿块大于4cm） 可选择： ①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量≥85 Gy（1 级证据）。 ②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。 ③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。 以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。 在一些国家，采用新辅助放化疗，缩小肿瘤后行根治性手术， 缺少询证医学证据 ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期 主要治疗手段为：盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据） 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估 手术分期或影像学评估主要目的为明确盆腔及腹膜后淋巴结转移情况，根据是否转移予放疗加量或者淋巴结切除。 意外发现的宫颈癌的治疗 意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。 对于无淋巴脉管间隙浸润的IA1期患者，可随访监测 对于有淋巴脉管间隙浸润的IA1期或IA2期或更高期别的肿瘤 切缘阳性、影像学检查阴性，行盆腔放疗+含顺铂同期化疗±近距离放疗。 切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：①盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；②宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。 如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗±阴道近距离放疗。 对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行近距离放疗 宫颈癌新辅助放化疗适应症 早期患者通常采：用新辅助放化疗+手术 肿瘤大≥4cm （Ⅰb2 期，Ⅱa2期） IIa期累及阴道较多者，部分Ⅱb期 过去二十年内NACT疗效的调查研究，它会缩小肿瘤，降低分期，使手术便于施行，清除肉眼不辨的微小病灶。术前NACT与根治性放疗相比，其好处是得到证实的 晚期患者通常进行：新辅助化疗+放疗 宫颈癌术前新辅助放化疗 但是，目前局部晚期宫颈癌患者的生存期在这二十年间事实上没有改变。虽然新辅助放化疗+根治性手术成为宫颈癌的一种可替代治疗方案，但是它并没有改善OS总生存率及PFS无进展生存率，因为OS和PFS是所有新兴治疗策略评估的最终目标 血液及肾脏毒性仍然是这一治疗方案的主要问题，所以此方案应在足够的泌尿系统评估和支持治疗下慎重选择。 新辅助化疗和根治性手术后的辅助放疗的作用还不完全清楚 宫颈癌术后辅助治疗1 辅助治疗取决于手术发现及分期。 淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。  没有高危因素，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。中危因素采用 “Sedlis标准”。该标准是NCCN2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。 宫颈癌术后辅助治疗2