感染性疾病抗菌治疗研究.ppt

安全性 不良反应 包括毒性反应、变态反应、二重感染等 正确判断不良事件与药物因果关系 是恰当处理的前提 时间关系，既有报道，是否有其他解释 是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关 应做到不纵、不枉、不怕 安全性 不良反应预防 严格指征，减少用药种类 根据生理、病理给药 注意药物相互作用 但不可能完全避免 疗效欠理想时考虑因素 诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助） 经验治疗：是否有未覆盖病原体 病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变 给药方案是否合理 其他治疗是否到位 治疗基础疾病， 营养、支持治疗（如白蛋白水平） 引流，护理，导管等植入物去除 并发症，药物热等 疗效欠理想时考虑因素 治疗时间是否充分 经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、过频换药也是治疗失败的常见原因 换药要有依据 覆盖原来未覆盖病原体 增强抗菌活性 提高组织浓度 改进耐受性，等等 抗感染治疗同样有一定失败率 谢 谢！ * * * * * * * * * * * * 感染性疾病的抗菌药物治疗 抗感染治疗疗效的决定因素 人体状况 感染种类 免疫状态 基础疾病 治疗效果 微生物学 病原菌 耐药性 药代动力学 吸收、分布 代谢、排泄 组织浓度 给药方案 药效学 抗菌活性 抗菌谱 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 抗菌时效 临床研究结果 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格 没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药 药 物 抗感染治疗基本思路 是不是感染 感染部位，明确临床和病原学诊断 抗感染药物，用什么药，怎么用 药物到达感染部位并维持治疗浓度 对病原菌的抗菌作用 PK/PD模式 生理、病理状态 个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药） 感染的诊断是否成立 发热的鉴别诊断 尽力明确发热原因 WBC，CRP，PCT…… 细菌感染的临床与病原诊断 病原诊断 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 支原体 …… 临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 …… 细菌感染难点与困惑 临床诊断容易 病原诊断困难 细菌感染的治疗 病原治疗 针对致病菌的治疗 不同细菌的感染，选用不同抗菌药物 同一种细菌感染，药物敏感性不同，选用抗菌药不同 经验治疗 根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药 细菌感染难点与困惑 经验治疗多 病原治疗少 两种治疗 经验治疗根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物 建立在概率权衡上，为保证对多数患者有效，常常以选用广谱、强效抗菌药为代价 治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染（单纯性尿路感染等） 病原治疗(靶向治疗，目标治疗) 根据细菌培养、药敏选择药物 理想之选 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗 一些培养结果的可靠性值得怀疑 临床和病原学诊断 可能的病原菌与药敏 患者年龄、感染部位、基础疾病/易患因素 获得场所（社区与医院获得） 病原学构成、药敏迥异 临床表现与病原学相关性差 当地、近期病原学构成、药敏资料 不同时期、地区、医院、科室，迥异 及时、合格的病原检查 正确评价细菌培养和药敏的意义 例　化疗粒缺感染 男，25y ＡＭＬ，化疗后粒缺，发热３周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。 检体：T38.9?C，心肺(-)，肝区叩痛。 辅检：化疗后血Wbc 1×109/L，目前恢复正常范围。肺ＣＴ右上肺高密度团块影，Ｂ超及ＣＴ肝内多发性低密度灶，脾内１个低密度灶。 目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑 问题：诊断、治疗 例　化疗粒缺感染 诊断： 肝脾脓肿（细菌性） 肺炎（真菌性？） 抗菌治疗： 保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素 亚胺培南１.０q8h静滴＋异帕米星　0.4 q12h 静滴（均针对GNB） 复查肝肾功能、尿常规2次/周 次日热退，１月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗） 粒缺感染病例分析 肝脾脓肿病原分析： 肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时２次血培养阳性为大肠回当地取药敏报告） 厌氧菌 肠杆菌科细菌耐药性： 目前国内大肠、肺克产ESBL约５０％ 产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗 首选碳青霉烯类 使用亚胺培南分析： 重症产ESBL细菌感染首选 剂量用足 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗≠广覆盖治疗≠使用广谱抗菌药 粒缺感染的抗感染治疗 病原诊断重要 如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原 根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（