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宫颈奥洛克手术知情同意书尊敬的 女士：你好，欢饮您进行宫颈奥洛克手术，奥洛克宫颈修复系统能对宫颈进行均匀修复，可以让宫颈光滑如初、保障孕育。您目前的诊断为：为了充分尊重您对病情的知情权和治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，先将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高效率、减少并发症和后遗症，虽然奥洛克手术极其微创、但可能出现以下情况：1、麻醉意外；2、术中术后出血；3、术后感染；（消炎七天）；4、若术后病检报告为恶性病变需再次入院手术；5、其他对于以上可能出现的情况，我们已给予充分关注并做好了各种预防与应对措施，并将在术后尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗将其危害降到最低。经医生解释，我们对病情、治疗方案、预后以及上述可能出现的情况已完全知情并理解，自愿选择奥洛克手术，并愿意积极配合各项医疗工作。患者签字：被委托人签字： 与患者的关系：医生签字：年 月 日宫颈高频电波刀环切术（Leep）知情同意书姓名： 年龄： 科别： 门诊或住院号：疾病诊断： 麻醉方式：联系电话： 手术时间：告知如下：术中腹部不适。