附件4：山西省工程勘察设计行业优秀工程勘察设计行业奖建筑工程 .doc

附件 山西省工程勘察设计行业 优秀工程勘察设计行业奖 建筑工程设计项目申报表 项目名称： 申报单位： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 山西勘察设计协会 申报单位法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申报表及附件材料的全部数据、内容是真实的。我们认为该项目主要技术经济指标达到 水平。申报资料如有虚假，本单位将自动退出山西省优秀工程勘察设计奖的评选，并愿接受主管部门根据《山西工程勘察设计行业优秀工程勘察设计行业奖评选办法》所做的处理。 单位法定代表人： （签名） （单位公章） 年 月 日 一、基本情况 项目名称 设计单位 单位名称 通讯地址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 手 机 电子邮箱 国内协作单位 国外合作单位 合作设计阶段 方案 □ 初设 □ 施工图□ 建 设 单 位 施 工 单 位 建 设 地 点 设 计 类 别 新建 改建 扩建 翻建 设计起止 时 间 年 月 日至 年 月 日 竣 工 时 间 年 月 日 验收时间 年 月 日 交 付 使用时间 年 月 日 验收部门 投资来源 计划 自筹 贷款 合资 外资 申报等级 一等 二等 三等 主 要 设 计 人 员 序号 姓 名 年龄 性别 专 业 设计中主要负责何项工作 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 设计项目曾获 哪一级奖励 各市同业勘察设计协会推荐意见 公 章 年 月 日 技术申报内容 1、建筑专业 建筑用途 （性质） 建筑规模 总用地面积 m2 其 中 代征地面积 ha 建设用地面积 ha 总建筑面积 m2 其 中 地上 m2 地下 m2 建筑基底面积 m2 容 积 率 绿 地 面 积 m2 绿 化 率 % 建筑高度 m 建筑分类 （高层建筑） 一类 □ 二类 □ 层 数 地上 层 耐火等级 一级 □ 二级 □ 地下 层 主楼/裙房 电梯数 主楼： 台 裙房： 台 主要层高 地上 层 地下 层 机动车停放数量 总计 辆 地 上 辆 地 下 辆 自行车停车数量 总计: 辆 地 上 辆 地 下 辆 周围道路宽度及性质： 建筑专业设计主要特点：（限制在800～ 竣 工 结 算 总造价 人民币 万元 外 币 万美元 总造价 人民币 万元 外 币 万美元 土建与安装工程的 比 例 土建 % 安装 % 土建与安装工程的比 例 土建 % 安装 % 单位建筑面积造价 元/m2 单位建筑面积造价 元/m2 单位规模造价 元/m2 单位规模造价 元/m2 结算与概算出入的主要原因 经济专业主要特点：（不少于100字） 三、附件 使用单位对设计的反馈意见 消防部门竣工验收证明材料复印件 工程竣工验收证明（四方验收备案表） （以上材料附于此页） 工程勘察设计创新内容提要（1500字以内） 年 月 日 四、评审、评定意见 专业评审组