第一章 1支气管哮喘.pptVIP

螨虫 4. 诊 断 诊断标准 1.反复发作哮喘、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率≥ 20%。 符合1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。 1.急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 2.非急性发作期（亦称慢性持续期）许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相等长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。 体 格 检 查 哮鸣音 特点 哮鸣音与严重度 哮鸣音= 支气管哮喘? 需鉴别的疾病 哮鸣音= 支气管哮喘? 学龄前儿童病毒性呼吸道感染者常见(syncitial virus, rhinovirus) 儿童反复奶吸入、原发性纤毛不动综合症、先天性心脏病、先天性血管畸形致压迫性气道狭窄、气管异物 左心衰竭 COPD 变态反应肺曲菌病 大气道疾病 肺功能检查 肺功能检查有助于支气管哮喘的诊断，特别是年龄5岁的患者。(GINA2005) 意义? 鉴别诊断 （一）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 （二）慢性阻塞性肺疾病 （三）上气道阻塞 （四）变态反应性肺浸润 糖皮质激素在哮喘治疗中的合理使用 糖皮质激素的作用原理 糖皮质激素为小分子脂溶性物质，容易通过细胞膜进入细胞内； 糖皮质激素→细胞→与受体（胞质中）结合→活化的激素受体复合物→细胞核→链接在DNA位点→调控DNA的转录和蛋白质合成→发挥生物效应。 糖皮质激素在哮喘治疗的发展史 60年代--口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大 70年代--二丙酸倍氯米松 80年代--布地奈德（BUD） 90年代--氟替卡松 （FP） BUD、 FP显著提高了ICS 抗炎活性和安全性 糖皮质激素引起抗炎基因表达 糖皮质激素与其细胞质中的受体(GRs) 结合，转移至细胞核，结合于糖皮质激素敏感基因启动子 区的应答元件 (GREs) 。同时也直接或间接与共活化物，如CREB （cAMP反应元件-结合蛋 白）-结合蛋白(CBP), p300/CBP-associated factor (PCAF), 或甾体激素受体共活化子- (SRC-1), 其有内在组蛋白乙酰转移酶(HAT)活性。引起组蛋白-4中赖氨酸乙酰化，激活抗炎蛋白基因编码， 如白细胞蛋白酶分泌抑制因子(SLPI). 糖皮质激素切断炎症基因 全身用糖皮质激素使用原则 ▲短期应用的原则： 使用生物半衰期短的激素，最小程度抑制下丘脑－腺垂体－肾上腺轴的功能； 结合其它治疗方法，短时期（7～10天）内全身小剂量应用，达到即能改善症状且不出现全身副作用的目的； 模仿可的松的生理节律，早晨一次性给足剂量。 持续用药时间小于或等于10天； 短期疗法对下丘脑－腺垂体－肾上腺轴的功能影响不大，无需逐渐减量停药； 合并感染因素时，须配合使用抗生素避免感染扩散。 ▲长期应用的原则： 最好采用局部疗法，如高效、局部吸入型糖皮质激素。 吸入性糖皮质激素 哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，需要长期抗炎治疗。 ＩＣＳ--治疗轻、中和重度(持续)哮喘的一线药物，其控制哮喘症状、减少发作频度的有效性已为许多临床试验所肯定。 目前——哮喘仍是一种“不可治愈”的疾病 治疗目标——达到“控制哮喘”。 已公认——长期的ＩＣＳ治疗是一种针对哮喘反复发作的“治本”方法之一，既可控制患者的症状，也可防止不可逆的气道阻塞即气道重塑发生。 吸入疗法比口服治疗更优越 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 糖皮质激素全身应用的指征 ⑴哮喘急性中重度发作; (2)哮喘急性轻度发作，支气管舒张剂治疗无效; (3)以往急性发作需全身用药，近期曾用糖皮质激素治疗; (4)哮喘急性危重发作,有死亡风险。 口服与静脉用药均有良好效果，但对病情重者，仍应首选静脉途径给药。??? 全身 循环 全身性 副作用 全身生 物活性 80 - 90% 咽下 10 - 20 % 到肺部 胃肠吸收 吸入糖皮质激素的药物动力学 经肝脏首过 代谢而失活 正常人 哮喘患者 ICS治疗后 * * * * 莱芜市人民医院 亓庆胜 主任医师、医学硕士、内科学硕士研究生导