周小飞瘢痕子宫妊娠.ppt

瘢痕子宫妊娠分娩 江西省妇幼保健院 周小飞 随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女越来越多,并由此带来一系列相关问题，产科医生不可避免要面对，自食其恶果…… 目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策有所松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论成为我国产科界又一重要课题。 2000年~2009年我国剖宫产率的变化 瘢痕子宫的常见临床类型 剖宫产术后 子宫下段横（纵）切口剖宫产 古典式剖宫产 子宫肌瘤剔除术后 浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下 子宫畸形整形术后 子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后 子宫穿孔史 宫颈物理治疗或锥切术后 瘢痕形成（剖宫产为例） 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。 瘢痕子宫妊娠的潜在风险 早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠） 晚孕期自发性子宫破裂 前置胎盘的发生率明显升高 发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高 是产时发生子宫破裂的主要原因 分 类 剖宫产瘢痕妊娠（CSP) 发病机制： 瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良， 绒毛植入肌层 发病率:1?1800[1]—1:2216[2] 随着剖宫产率的逐年上升， CSP的 发病率呈上升趋势。 危 害： 发生致命性大出血或被迫性子宫切除 1. Ultrasound obstet gynecol.2003,21(3):220-227. 2. Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253. 分型与结局 内生型[1]： 孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠为活产[2], 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘。 外生型[1] ： 孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展---胎盘植入，早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625. 剖宫产瘢痕妊娠B超诊断标准 1997年Godin等提出以下B超声像诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连续性缺乏）。 首选，简单方便，观察局部血流，具有临床早期诊断及随访价值。 剖宫产瘢痕妊娠的处理原则 及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全； 同时保留生育功能；防止严重并发症。 目前尚无统一治疗方案，根据HCG水平、 孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血 流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估 滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择 适合个体化的治疗方案。 瘢痕子宫的妊娠指导 Esposito MA等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险 国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异 普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。 1. Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a case-control study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183. 2. 陈义松,华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析[J].现代妇产科进 展,2009,18（9):648-651. 瘢痕子宫妊娠的孕期管理 首次产检： 必须仔细询问和了解子宫手术史 手术时间、地点 手术类型、方式 前次剖宫产的指征 剖宫产手术切口方式 术后恢复情况及再孕情况 B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠 瘢痕子宫妊娠的孕期管理 晚孕期产检： 做子宫下段触诊，了解