急性心衰的诊治.ppt

2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 Ⅰ级 无肺淤血，无组织灌注不良 II级 有肺淤血 III级 无肺淤血，有组织灌注不良 Ⅳ级 有肺淤血，有组织灌注不良 （一）主动脉内球囊反搏（IABP） 适应证： （1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正； （2）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病； （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） （二）机械通气 1．无创呼吸机辅助通气 适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 2．气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 （三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用： （1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； （2）低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可； （3）肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） （四）心室机械辅助装置 （ECMO) 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） (五)外科手术 确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。 初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。 病情严重或有血压持续降低（＜90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等 1. 慢性心衰急性加重。 2. 急性心肌坏死和（或）损伤： (1)急性冠状动脉综合征； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。 1. 基础心血管疾病的病史和表现： 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2. 急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 3. 急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 4.