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第10章 典型事故案例分析 第10章 典型事故案例分析 火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大事故，严重伤害人 类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产，是人类不 希望发生的。但同时，这些重大事故也为人类提供了血 的教训，对这些重大事故的认识是人类以生命为代价取 得的，极其宝贵，必须十分珍惜。对一些过程工业系统 发生的典型事故进行分析，以深化对事故发生、发展现 律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。 10.1 引言 10.2 危化品事故案例 事故： 2002年7月8日凌晨0点20分，鲁P-01568载重20吨的液氨罐车发生泄漏，15人死亡，重度中毒22人，直接经济损失约72万元。 直接原因： 液相连接导管突然破裂 主要原因： 事故扩大的主要原因是液氨罐车上的紧急切断装置失灵 教训： 必须加强企业安全管理制度和责任的落实 10.2.1 案例分析 10.2.2 危险化学品案例启示 发生重特大危化品事故，不仅给国家和群众生命财产造成重大损失，也给当地社会经济发展和政治稳定带来很大负面影响。无论是企业还是监管部门，都应当从各类事故中吸取教训，强化措施，落实责任，共同推动危化品安全生产工作健康发展。 ⑴ 存在的问题 ① 企业主体责任不落实 Ⅰ 非法从事危险化学品公路运输； Ⅱ 承运人、托运人不履行相关法律法规规定的职责； Ⅲ 安全管理混乱； Ⅳ 违章装载、违章行驶现象严重。 ② 部门监管没有形成合力，监管措施和监管力度不够 Ⅰ 部门联合执法机制不完善； Ⅱ 执法检查手段不足，日常监管力度不够； Ⅲ 应急救援能力还有待提高； Ⅳ 危险货物运输准入门槛太低。 ⑴ 应采取的措施 ① 企业应重点做好的工作 Ⅰ 落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产责任制； Ⅱ 严格落实各类作业票审批制度； Ⅲ 严格试生产管理； Ⅳ 提高从业人员的应急救援能力 ② 安监部门重点做好以下工作 Ⅰ 充分发挥典型事故的警示作用‘ Ⅱ 加强行业监督； Ⅲ 加强对已取得安全生产许可证企业的监管； Ⅳ 建立区域危化品应急救援中心。 10.3 火灾、爆炸事故案例分析 10.3.1 黄岛油库“8．12特大火灾 ⑴ 事故概况 1989年8月12日9时55分，胜利输油公司黄岛油库老罐区，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时。造成直接经济损失3540万元，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。 ⑵ 事故原因及分析 ① 直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。 ② 事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。 ③ 除上述直接原因之外，更深层次原因有： Ⅰ黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理 Ⅱ混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改 Ⅲ混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击 Ⅳ消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上 Ⅴ油库安全生产管理存在不少漏洞 ⑶ 事故教训 ① 必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针； ② 坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度； ③ 严格保证工程质量； ④ 逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐； ⑤ 提高油库自防自救能力； ⑥ 强化职工安全意识，克服麻痹思想 10.3.2 北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故? ⑴ 事故概况 1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1.17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。 ⑵ 事故原因分析 事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段： ① 6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏； ② 21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）； ③ 21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸； ④ 整个罐区发生大火。 ⑶ 事故教训 ① 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序； ② 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的根本保证。 10.3.3 川东北气矿“12.23”特大井喷事故 ⑴ 事故概况 2003年12月23日21时，川东北气矿罗家16H井发生井喷事故。由于处置失当，导致含有高浓度硫化氢的天然气喷出并扩散，致243人死亡，2142人受伤，直接经济损失9263万元。 ⑵ 事故原因: 罗家寨气田为含硫天然气田，罗家16H井是一口高含硫天然气井。