内科学——心力衰竭概要1.pptVIP

ACEI的不良反应 与作用机理相关 与化学结构有关 低血压 高血钾 血管神经性水肿 干咳 肾功能不全 皮疹 中性粒细胞减少 白细胞减少 肠胃不适 味觉障碍 蛋白尿 ARB 机制：阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI 注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用，禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN ARB 的作用 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 I血管紧张素 II  ACE 其它途径 血管收缩 增生作用 血管扩张 抗增生作用 AT1 AT2 AT1 受体拮抗剂 受体 对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB 同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾 ARB ACE 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ ACEI 抑 制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 ↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF 无活性肽 BK B2受体 ACEI：拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 ARB 阻 断 Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出 胶原堆积 纤维化 - 心肌 - 血管 螺内酯 水肿 心律失常 醛固酮受体的竞争性拮抗剂 （心肌、动脉壁、肾脏） 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮 醛固酮受体拮抗剂 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，1～2次/日 禁忌症：高血钾 重度肾功能不全 代谢性酸中毒 β受体阻滞剂 机制：抑制交感神经过度兴奋 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定 注意事项：小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后 靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分 β阻滞剂的应用指征 所有由左心室收缩功能不全（LVEF ＜35 － 40%）所致的、病情稳定的 NYHA II级或III级心力衰竭病人均应服用一种β阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受 β阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和 ACEI 合用 β受体阻滞剂 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 临床试验证实有效的β1阻滞剂： 美托洛尔 比索洛尔（β1选择性） 卡维地洛（β、α受体阻滞剂） 减慢速度 心力衰竭药物治疗 液体潴留 泵功能障碍 外周动静脉收缩 神经激素异常 利尿剂 正性肌力药和洋地黄治疗 血管扩张剂治疗 抑制交感神经/RAAS 动静脉均扩张 静脉为主 动脉为主 静脉扩张作用 动脉扩张作用 硝酸酯 钙拮抗剂 ?-阻滞剂 ACEI ARB 钾通道激活剂 硝普钠 敏乐定 肼苯哒嗪 血管扩张剂的分类 ACEI为基础 不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEI ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流 避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂 如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平 慢性心力衰竭扩管剂适应证 急性心力衰竭扩管剂适应证 血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠 ACEI在情况稳定后才可逐渐加量 不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂 常用扩管剂药物 扩管剂 机制 适应证 剂量 副作用 其他 硝酸甘油 5-单硝酸酯 静脉扩张剂为主 AHF，血压正常时 20μg/min，可增至200μg/min 低血压，头痛 持续使用会产生耐受性 硝酸异山梨酯 静脉扩张剂为主 AHF，血压正常时 1mg/h增加至10mg/h 低血压，头痛 持续使用会产生耐受性 硝普钠 动静脉扩张剂 高血压危象, 心源性休克联合使用正性肌力药物 0.3-5μg/kg/min， 低血压，异氰酸盐中毒 需避光 心力衰竭药物治疗 液体潴留 泵功能障碍 外周动静脉收缩 神经激素异常 利尿剂 正性肌力药和洋地黄治疗 血管扩张剂治疗 抑制交感神经/RAAS K+ Na+ Ca++ Na-K ATP酶 Na-Ca 交换 肌丝 收缩性 K+ Na+ Na+