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天津港保税区和空港经济区 企业环保设施和管理体系现场核查调查表 ——企业填写部分 公司名称–____________ ____________ 公司地址–_____________ __________ 填报人–––_____________ ________________ 填报日期–_____________ ________________ 基本概况调查记录表 2009年 单位名称: 污染类型 地址: 厂区面积（㎡） 绿化面积（㎡） 乔木数量（株） 联系人 联系电话: 传真 E-mail 行业类别 年生产时间 年总产值 投产时间 环保管理人员 扩改建概况 法定程序履行情况 环保设施管理档案建立和管理（是否建立责任人管理/是否有档案文件丢失） 环境影响评价及批复 (包括扩改建) 环保设施验收 (包括扩改建) 排污申报登记(编号和最近一次发证或年检日期) 排污许可证(编号和最近一次发证或年检日期) 清洁生产审核 辐射工作单位许可 （许可证编号/有效期） 消防设计审批和验收 （各期工程设计和验收文号） 消防设施检测合格报告 （最近一次测试报告日期和测试单位名称） 食堂油烟净化设施认证（生产单位名称和认证证书编号） 危险废物转移处置合同,处置方资质（处置方名称/合同有效期/处置供方许可证编号，处置危险废物分类号） 报废电子电器产品处置合同,处置方资质 化粪池及排水管路清淤合同（合同方名称/有效期/最近一次清理日期） 锅炉使用登记证 （编号、有效期） 锅炉内外检报告 （报告时间/检定部门名称） 危险化学品储存使用 许可和登记 （证书编号和有效期） 安全生产许可和行业许可 （许可证编号） 是否配有危险化学品仓库并通过消防、安全监督部门批准 （设立时间，消防、环保、安监验收时间和文号） 是否配备消防泵房和探测报警系统并建立维护检查管理系统 调查人： 填表人： 企业现场人员： 主要产品原辅材料能源情况 1.产品名称 .计量单位 .生产能力 4.计量单位.实际产量 二、主要原辅材料 1.原辅材料名称 2.计量单位 3.实际使用量 2.有毒有害物料名称 三、能源消费情况 1.能源名称 .计量单位 4.硫份（%）.灰份（%） 原煤 吨 天然气 万立方米 — 液化石油气 吨 — 吨 — 吨 — 吨 — 燃料油 吨 — 吨标准煤 — — 热 力 百万千焦 — — 电 力 万千瓦时 — — 能源吨标准煤 — — — 调查人： 填表人： 企业现场人员： 工业用水、排水情况查表 1）生活用水 吨 2）生产用水 吨 3 其中：2.重复用水量 吨 4 取水总量是否大于20万吨 二、废水产生和排放情况 废水种类 废水产生量（吨） 废水排放量（吨） 总计： 总计： 中水管网设置情况 中水回用量 调查人： 填表人： 企业现场人员：  处理设施基本情况 1.名 称 2.总投资额（万元） 3.设计处理能力（吨/日） 4.其中中水设计处理能力和方法（吨/日） 4.上年度运行费用（万元） 5.上年度运行小时 6.上年度耗电量（万千瓦时） 7.上年度废水实际处理量（吨） 8.处理工艺简述 9.主要污染物处理效率 10.设备运行保养状态（在运行/停运） 11.是否含有一类污染物及种类 12.是否配置一类污染物专用处理设施 13.使用药剂种类和数量 在线监测况 1.安装数量 流量计（ ） COD（ ） pH（ ） 其他（ ） 2.运行现状（在运行/