麻风病病例书写培训教材指南.pdfVIP

麻风病专科病历书写规范 徐州市疾病预防控制中心 一、 基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、图片等资料的总和，是发生医疗事故和纠纷责任人举证的重要 依据。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时 （麻风病 专科病历要求在病人确诊后一周完成；治疗过程中至少每月做一次系 统记录，麻风反应、急性神经炎、严重药物毒副反应等特殊病例应随 时记录；每半年组织一次全面复查；每年至少进行一次治疗小结；细 菌和病理检查严格按有关规定执行 ）、完整。病历书写应当使用中文 和医学术语，使用蓝黑墨水或碳素墨水，应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名