凯华EMR用户手册v2.docVIP

保密 凯华 EMR 用户操作手册 凯华国软（北京）科技有限公司  文档修订记录 版本号 *变化 状态 简要说明 日期 变更人 批准日期 批准人 V1.0 C 初始版本 2013-2-26 应柳 V1.1 A、M 增加病历系统维护说明 2013-7-15 李梦丽 *变化状态：C = 创立，A = 增加，M = 修改，D = 删除 *文档的版本号从0.1开始编制，正式发布时文档版本号从1.0开始。对文档进行小改动时，版本号以0.1进阶；大改动时版本号以1.0进阶。 文档审批记录 序号 审批人 角色 审批日期 签字 备注   目录 1 引言 3 1.1 编写目的 3 1.2 术语 3 1.3 参考资料 4 2 产品概述 5 2.1 产品描述 5 2.2 产品功能 5 3 用户登录 6 登录界面 6 4 工作区介绍 8 4.1 系统主界面 8 4.1.1 功能菜单栏 8 4.1.2 用户登录信息栏 8 4.1.3 患者信息显示区 9 4.1.4 主操作区 9 5 患者管理 10 5.1 患者列表 10 6 病历书写管理 15 6.1 电子病历书写 15 6.1.1 操作界面图示 15 6.1.2 书写入院记录 20 6.1.3 书写首次病程 37 6.1.4 书写病程记录 40 6.1.5 书写手术记录 40 6.1.6 书写知情文件 40 6.1.7 书写其他记录 40 6.1.8 书写离院记录 40 6.1.9 三级阅改 40 6.1.10 打印病历 47 6.1.11 查看病历问题 48 6.1.12 申请归档 49 6.2 病历浏览 49 6.2.1 操作界面图示 49 6.2.2 查看病历 49 6.2.3 打印病历 49 7 病历模板管理 51 7.1 模板设计 51 7.1.1 操作界面图示 51 7.1.2 基本元素制作 52 7.1.3 复合元素制作 62 7.1.4 段落制作 71 7.1.5 模板制作 76 8 病历质控管理 85 8.1 环节质控 85 8.2 终末质控 86 9 病历系统维护 87 9.1 菜单 87 9.2 诊断维护 87 9.2.1 主界面 87 9.2.2 新增诊断 87 9.2.3 修改诊断 88 9.2.4 删除诊断 88 9.3 科室常用诊断维护 89 9.3.1 主界面 89 9.3.2 操作说明 89 9.4 病历图片维护 90 9.4.1 主界面 90 9.4.2 操作说明 90 9.5 病历防护盾设置 92 9.5.1 主界面 92 9.6 科室模板共享设置 93 9.6.1 主界面 93 9.7 系统参数维护 94 9.7.1 主界面 94 9.8 三级阅改维护 94 9.8.1 主界面 94 9.9 签名图片维护 95 9.9.1 主界面 95 9.9.2 操作说明 95 10 附录 98 引言 编写目的 为凯华 SDE产品提供使用操作说明。供公司内部产品部培训、售前演示等相关人员使用，供医院用户应用SDE系统时参考。 术语 主要术语及解释见表1-2-1。 表1-2-1 术语表 术语或缩略语 解释 SDE 结构化文档编辑Structure document Edit (SDE)，用来解决由于标准术语的概念划分较粗，不足以通过标准术语编码的结构化内容重建自然语言满足临床日常信息交换需求的问题。该方法抛弃传统的通过标准化结构化结果重建叙述性内容的模式，采用同步生成叙述性内容和标准化结构化内容的模式，因而叙述性内容的生成不受限于结构化内容标准术语的概念划分，从而实现了在结构化数据录入中应用标准术语满足计算机可处理的同时满足临床日常工作对于自然语言信息的人工阅读需要。该方法为标准化、结构化电子病历信息模型的数据获取兼容叙述性病历提供了一种新的解决办法。 基本元素 是由基本医学术语构成的，包括文本元素、选择元素（单选、多选、有无选择）、数值元素、日期元素。 复合元素 是表达一个完整医学含义的元素，它由基本元素组合而成，可以是概念、实例、描述等。 段落 是由复合元素组成，用于描述病历文档中主题类内容。 模板 是由段落组成的有完整意义的一份病历文档记录。 参考资料 （1）SDE需求规格说明书 （2）国家卫生信息标准基本理论框架 （3）国家卫生数据字典研究 （4）医院信息基本数据集标准 （5）社区卫生信息技术标准 （6）健康档案与电子病历研究 产品概述 产品描述 凯华 SDE以电子化方式管理个人在医疗保健行为中发生的相关信息，涉及患者信息的采集、存储、传输、处理和利用。重点针对门诊、住院患者的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服