2015年普外科中级资料：外科病人的体液失调（基础知识）.docVIP

外科病人的体液失调 　　大纲要求　　1.概述：量、分布、组成、代谢、平衡调节　　2.水和钠的代谢紊乱　　3.钾、钙、镁、磷的代谢异常　　4.酸碱平衡紊乱　　5.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则 概 述 　　一、体液：细胞内液+细胞外液　　体重百分比：男性60%，女性50%，新生儿80%　　 　　电解质分布 　 细胞外液 细胞内液 主要阳离子 Na+ K+、Mg2+ 主要阴离子 Cl-、HCO3-、蛋白质 HPO42- 、蛋白质 　　渗透压：细胞内=细胞外=290～310mmol/L 　　二、体液代谢　　1.水代谢　　（1）水的摄入：2000～2500ml/d,其中直接摄入水1700～2200ml.体内氧化生成水200～400ml。　　（2）水的排出：2000～2500ml/d　　1）肾排出：1000～1500ml/d。　　2）皮肤的蒸发和出汗：500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d。　　3）肺呼出：400ml/d，非显性失水皮肤蒸发和肺呼出的水分。　　4）肠排出：消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d。　　2.钠代谢 常人体钠总量3700mmol　　（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。　　（2）钠排出：主要肾排出（70～90mmol/d），少量汗排出。　　（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。 　　三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏　　1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统 渗透压升高时，通过调节使之正常。　　2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。 体液失衡—脱水 　　1.等渗性缺水——急性缺水，水钠等失　　病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、呕吐、腹泻　　　　　体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区　　临床表现　　缺水：皮肤、唇舌干燥，少尿　　　　缺钠：恶心、厌食、乏力，可无明显口渴　　血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降 　　诊断：病史及临床表现　　　　　实验室检查：血液浓缩、Na+、Cl-正常，尿比重升高　　治疗：治疗原发病　　　　　补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优　　　　　补等渗盐水量（L）=（HCT上升值/正常值）×体重（kg）×0.20+日需水（2L）+日需钠（4.5g）或（4～6g）　　　　　容量不足先三千，若无不足给一半，见尿以后要补钾 　　2.低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克　　病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压　　　　　大创面的慢性渗液　　　　　利尿剂　　临床表现：无口渴　　轻度 130～135mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少　　中度 ＜130mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl-　　重度 120mmol/L以下，神志不清、休克和昏迷　　体液失衡—脱水 　　诊断：病史和临床表现　　　　　尿Na+和Cl-明显减少　　　　　血清Na+低于135mmol/L。　　　　　血浆渗透压降低：（血钾+血钠）×2+血糖+尿素氮（mmol/L）　　　　　RBC、Hb、HCT、BUN升高　　　　　尿比重下降至1.010以下 　　治疗：补Na+量（mmol）=[Na+正常值- Na+测得值]×体重×0.6（女性为0.5）；17mmolNa=1g钠盐　　（1）轻、中度缺钠：一半量+日需要量4.5g（第一天），和日需水量2000ml，其余一半的量，可在第2日补充。　　（2）重度缺钠：休克者，应先补充血容量；高渗盐水（5%氯化钠溶液）200～300ml,尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。　　（3）缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。　　（4）尿量达到40ml/h，补充钾。 　　3.高渗性缺水——原发性缺水，缺水更多　　病因：水分摄入不够－静脉营养补水不足　　　　　水分丧失过多－大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷　　临床表现　　轻度 2%～4% 口渴　　中度 4%～6% 极度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高，　　　　　　　　唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷 　　重度 　6%　躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷　　诊断：病史和临床表现　　　　　血清Na+升高，血浆渗透压升高　　　　　尿比重升高；　　　　　RBC、Hb、HCT升高 　　治疗：　　（1）根据临床表现：每丧失体重1%补液400～500ml；　　（2）根据血钠浓度：补水量（ml）=[Na+正常值- Na+测得值]×体重×4　　（3）计算的补水量分2日补充，当日