2015年普外科中级资料：围手术期处理（基础知识）.docVIP

围手术期处理 　　大纲要求　　一、术前准备　　1.一般准备　　2.特殊准备　　二、术后处理　　1.卧位、术后活动　　2.饮食、输液　　3.切口与引流：切口分类选择及处理，引流观察及处理，拆线与切口愈合判断　　4.术后不适的处理 　　三、术后主要并发症　　1.临床表现（表现为什么样，得认识）　　2.预防及处理（一旦出现怎么处理） 　　一、术前准备　　1.围术期：术前+术中+术后（确定手术开始到本次与手术相关治疗结束）　　2.外科手术种类：　　⑴急症手术：外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂。　　⑵限期手术：各种恶性肿瘤根除术。　　⑶择期手术：良胜肿瘤切除术、腹股沟疝修补术 　　3.一般准备（心理生理准备）　　⑴锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）　　⑵配血补液、营养支持　　⑶胃肠道准备：胃肠道手术，术前1～2天进食流质饮食；结直肠手术，术前一天清洁灌肠，术前2～3天口服肠道抗菌药物；其他手术术前8～12h禁食，4h禁水　　⑷预防应用抗生素指征　　①涉及或接近感染区域的手术；②胃肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，清创时间较晚，或所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。 　　4.特殊准备（合并症的处理）　　⑴营养不良：组织水肿，感染，应术前纠正；　　⑵脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。　　⑶高血压：160/100mmHg，手术当天早晨降压药　　⑷心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术　　心衰最好在心衰控制3～4周后手术 　　手术耐受力最差的是急性心肌炎患者 　　⑸呼吸系统疾病：哮喘和肺气肿最常见　　血气分析和肺功能检查　　肺部感染者需控制感染后方可手术　　戒烟2周，鼓励深呼吸、咳痰　　应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素、激素等　　减少麻醉前给药　　⑹肝脏疾病:常见的是肝炎和肝硬化　　肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术。急性肝炎患者，除急症手术外，多不宜施行手术。　　⑺糖尿病：通过饮食控制者，无特殊　　通过口服药控制者，服用至术前一天晚上 　　通过胰岛素控制者，术晨停用 　　控制血糖于5.6～11.2mmol/L 　　⑻凝血障碍：服用抗凝抗血小板药物　　PLT＜50×10 9时应输血小板　　⑼下肢深静脉血栓形成的预防：抗凝、间断气袋加压　　 　　二、术后处理　　1.卧位、活动　　全麻未醒-平卧，头转向一侧　　蛛网膜下腔阻滞-平卧或头低卧位12小时　　颈胸部手术-高半坐卧位　　腹部手术-低半坐卧位　　早期床上活动，争取短期内起床活动　　肺部、切口、胃肠、膀胱、DVT　　2.饮食　　腹部手术—术后能否进食的主要依据是肛门排气　　非腹部手术—麻醉已醒，无明显恶心呕吐 　　3.引流管　　乳胶片：术后1～2天　　烟卷引流：术后3天内　　T管引流：至少两周　　　　T管　　　　 　　4.切口　　（1）切口分类　　清洁切口（Ⅰ类）：无菌切口，如甲状腺、乳腺手术　　可能污染切口（Ⅱ类）:如胃大部切除术、6小时内清创缝合的伤口　　污染切口（Ⅲ类）：邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔手术、脓肿引流术　　　　Ⅰ类　　　　Ⅱ类　　　　Ⅲ类 　　（2）拆线时间　　头、面、颈部：4～5日　　下腹部、会阴部：6～7日　　胸部、上腹部、背部、臀部：7～9日　　四肢手术：10～12日　　减张缝线：14日　　5.术后不适的处理　　（1）疼痛：24小时内最剧烈，此后逐渐减轻　　（2）恶心、呕吐：多为麻醉反应　　（3）呃逆：上腹部手术术后顽固性呃逆，需警惕膈下感染 　　三、术后主要并发症　　1.术后出血　　（1）临床表现：敷料被血渗湿、创口部位明显肿胀，引流量大且为血性液。胸腔手术后从胸腔引100ml/h，就提示有内出血；200ml/h连续3小时，就需开胸止血。　　（2）预防和处理：预防--术中彻底止血　　处理—监测、输血补液、必要时手术止血　　2.发热　　（1）术后早期发热多为非感染性：血肿吸收，输血反应、药物过敏　　（2）术后3～6天发热最常见原因为感染：切口、肺部、泌尿系。　　3.呼吸系统并发症　　（1）肺膨胀不全：叩击胸背部，鼓励咳嗽和深呼吸　　（2）术后肺炎：抗感染治疗　　（3）肺脂肪栓塞：多见于长骨骨折 　　4.切口并发症　　（1）血肿、积血、血凝块：止血技术缺陷　　（2）血清肿：与术中切断较多淋巴管有关　　（3）切口裂开　　原因：营