心肌梗死合并LBBB的心电图诊断.pptVIP

心肌梗死合并LBBB的现状 发病率 心肌梗死可引起LBBB，也可发生于原有LBBB 的病人。 急性心肌梗死并LBBB的发生率为8%。以前壁梗死合并左束支阻滞常见。 预后 Brilakis研究表明急性心肌梗死并LBBB的5年生存率为 51%。Miller等研究发现急性心肌梗死合并新出现LBBB的8年生存率仅为20%。 心电图诊断 心肌梗死和LBBB均使QRS初始向量改 变，故两者并发﹑互相干扰。 早在1945年Wilson就指出，LBBB合并 心肌梗死的心电图诊断困难。 LBBB对心肌梗死心电图诊断的影响 LBBB可酷似 ①前间壁心肌梗死：V1～3导联r波消失，甚至于V4的r波消失，形成QS波；V1～3导联ST段抬高伴T波高大直立，常被误诊为急性前间壁心梗。 ②下壁心肌梗死：LBBB合并显著电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF出现QS波形。 LBBB可掩盖 ①前间壁心肌梗死：可被右室早期除极的r波掩盖 ②前侧壁心肌梗死：V5～6导联的Q波消失 心肌梗死合并LBBB的心电图诊断 ⒈急性期ST-T特征性改变 ⒉陈旧期QRS波群不典型改变 心肌梗死合并LBBB的心电图诊断 ⒈急性期ST-T特征性改变 ● 急性心肌梗死典型ST-T改变 ST段呈弓背向上抬高出现于相邻2个或两个以上导联，出现的导联与梗死部位有关（区域性),动态变化符合急性心肌梗死的 演变规律 ● 原发性ST-T与继发性ST-T改变鉴别 LBBB继发ST-T改变， ST-T段呈斜直型或凹面向上，长期不变，且抬高的ST/QRS振幅比值≤1：2或1：3（急性心肌梗死时抬高ST/QRS振幅可为1：1） 间隔梗死 右下间隔梗死时V1导联初始r波增大；Ⅰ、aVL 、V5 ～6导联出现q波，如伴R V5 ～6第一峰电压降低、变形提示穿壁间隔梗死。 前壁梗死 Cabrera征 V2～5导联S波升支出现切迹，持续时间≧0.5秒。 Chapman征 Ⅰ、aVL 、 V5～6导联的R波升支出现切迹。 前侧壁梗死 v5～6导联R波降低，出现S波（RS、rs),v6导联T波正负双向。 （应除外右室肥大、肺气肿、顺钟向转位） 广泛前壁梗死 V1导联外多数胸前导联均有明显切迹的QS和/或QRS波群电压明显降低(低于肢体导联） 下壁梗死 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现q 波并呈qrS、qR 或QS 型。 总 结 ● 注意ST-T特征性改变和QRS波群不典型变化，有利于心肌梗死合并LBBB的诊断和定位。 ● 注意V1、V6等导联QRS波形，有无切迹，有利于不典型改变的识别。 ● 注意心电图与临床症状和血清酶学结合，有利于减少漏诊、误诊发生。 * 2006级心内科 于淳 Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰa Ⅰb LBBB心室除极变化与QRS形成 LBBB心室除极示意图 左束支阻滞时，激动通过右束支下传 Ⅰ（Ⅰa 、Ⅰb) Ⅱ Ⅲ Ⅳ 除极部位 除极方向 与QRS关系 室间隔右下1/3Ⅰa 右室游离壁Ⅰb 向左下， 轻度向前 LBBB心室除极变化与QRS形成 室间隔左下 左后 左室间隔中上1/3 （缓慢） 左后上方 左室游离壁（0.08秒后） 左上， 轻度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1 V2 V5 V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝或切迹 S波的升支 R波平顶后部 典型LBBB心电图 不完全性左束支阻滞误诊为急性前间壁心肌梗死 （1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛 10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死 ⒉陈旧期QRS波群不典型改变 心肌梗死合并LBBB的心电图诊断 右下间隔梗死 穿壁间隔梗死 形成机制示意图 形成机制示意图 形成机制示意图 形成机制示意图 形成机制示意图 （1) Ⅲ、v5导联ST段弓背向上抬高；（2）V6、aVL导联出现Q波；（3）Cabrera征；（4）Chapman征；（5）V6导联T波正向；（6）V6导联出现明显S波 LBBB合并心肌梗死的心电图改变 *