急性肺栓塞的诊断和治疗.pptVIP

急性肺栓塞的诊断和治疗 急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是 指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血 管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高 使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左 心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐 减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理 生理过程。 本病国内尸检发现率约为3%，欧美国家尸解报 告发生率在10%左右，老年人可达30%（1990， 北京协和医院）。在美国手术后死因中，肺栓 塞约占12%~~20%，许多肺栓塞病人在得到确 诊或确定性治疗之前即发生循环骤停，且在无 特异性治疗（急诊栓子取出或经导管栓子机械 碎裂术）情况下，心肺复苏难望成功。（1997 年国外医学麻醉与复苏分册） [病因] 肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能 从致病栓子的性质和来源，分析其病因。 1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下 肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约 占 80%~~90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其 次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静 脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前 列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列 腺手术后。 导致血栓部分或完全脱落进入循环的高危 因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂， 股静脉最易发生）；B：血栓尾部是否游离 而飘浮血中；C：可使静脉内压发生急剧变 化或静脉血流量急剧增加的有关因素：如长 期卧床后的下床活动，用力大便或局部挤压 等均可使血栓松解脱落，造成肺栓塞。 2：脂肪栓：脂肪栓来源于股，胫等长骨及骨盆的 骨折或脂肪组织的创伤。 3：瘤栓：瘤栓来源于右心房粘液瘤，肝脏或附近 器官肿瘤累及肝静脉或下腔静脉等。 4：羊水栓：羊水栓则来源于分娩时羊水进入子宫 静脉窦。 5：菌栓：菌栓来源于化脓性静脉炎，感染性心内 膜炎或动脉内膜炎，其赘生物位于右心 室或肺动脉。 6：空气栓：气栓来源于头颅部，胸部或心血 管手术，腹膜后充气造影，人工气腹 腹腔镜检查，用空气加压输血，输卵 管充气或造影，心血管造影，副鼻窦冲 洗等操作的不慎，而使空气进入静脉或 心腔。如在短时间内进入5~~7.5ml/kg的 空气量则可导致死亡。 [诊断要点] 1：有诱发本病的基础病及各种因素：如外伤，骨折 分娩，心脏病及其他疾病卧床1~~3周以上者。 2：突然发生的呼吸困难，窒息，胸痛，咯血，休克 心律失常，昏厥，心悸或紫绀而无其他原因可询 者。 3：心电图：心电图短时间内出现T波倒置，且呈急性肺原 性心脏病（如肺型P波，完全性右束支传导阻滞或电 轴右偏等改变者） 4：X线检查：右室扩大和肺动脉扩大。 5：中心静脉压或肺动脉导管： 6：动脉血气：PaCO2与PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有 现象。 7：其他：超声心动图，肺动脉造影，肺扫描等有助于诊断。 [病情判断] 与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺 动脉栓塞：可无明显的临床表现，也可有发热， 短暂的呼吸急促，胸痛，心悸和血压下降；较 大的肺栓塞：有呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛， 发热等症状，胸痛在吸气时加重，且向肩部或 颈部放射，此处尚有心悸，错厥，恶心，呕吐 血压下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可 加重。 严重的肺动脉栓塞：可能在病人还未发生急性肺 原性心脏病的表现前已死亡，死亡原因是严重的 循环障碍，缺氧及严重的心律失常如心脏停搏， 心室颤动等。一般发生严重的肺栓塞者预后极差 ，约90%的病人死亡。其中约半数病人即刻死亡， 其余则在数小时或数天内死于急性肺原性心脏病 值得注意的是：在大面积严重肺栓塞所 致心脏骤停病人，胸外心脏按压的机械压 迫，可使肺动脉内栓子碎裂，部分移位至 肺动脉分枝，然后溶栓药可产生作用，在 心肺复苏时给溶栓药，即使轻微改变栓子 的位置或体积也会对肺循环产生有利影响。 [治疗] 目的是维持病人呼吸﹑循环的 稳定，使患者渡过危急期，直至 栓塞解除并防止其复发。 1：一般治疗 a．卧床休息 b．立即吸氧，改善缺氧状态 c．剧烈胸痛时用度冷丁或吗啡肌注或静注 d．降低迷走张力，解除肺血管痉挛：