胎儿宫内窘迫概要1.pptVIP

胎 儿 窘 迫 Fetal distress 现 状 过度诊断，造成盲目剖宫产、医源性早产； 缺乏统一的诊断标准、检测手段的间接性、产前检查难以发现胎盘与脐带的异常，以及在产程中难以鉴别“真正的”胎儿窘迫与胎儿生理性改变。 因此如何正确地运用各种监测手段，精准评估胎儿储备能力，辨别胎儿窘迫的真与假，适时适度进行干预，是临床医生必须掌握的。 定义 胎儿窘迫：是指胎儿在子宫内因缺氧或酸中毒引起的、危及胎婴儿健康和生命的一系列病理状况 分类及病因 一、急性胎儿窘迫：常发生在分娩期（子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍） 1.前置胎盘、胎盘早剥；2.子宫收缩过强、过频及不协调；3. 脐带脱垂、真结、扭转、绕颈 二、慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重 1.母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血；2.子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠… 3.胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血 病理生理 临床表现及诊断 主要临床表现： 胎动减少或消失 胎心率异常 羊水粪染 胎动异常 酸中毒 一、 胎儿窘迫的主观征象 胎儿窘迫的主观征象主要指孕妇本人或医务人员通过感官观察到的指标，包括胎动改变和羊水性状改变。 胎动改变 胎动是指胎儿在宫内的活动，是胎儿存活的象征，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标。虽然胎动改变是孕妇的主观感受，但这是胎儿窘迫的最早期征象，应予重视。胎动计数是监测胎儿中枢神经系统发育和功能状态的间接方法之一。当每小时胎动3次，或12小时胎动10次，或3d内胎动减少30%以上为胎动减少，提示可能存在胎儿窘迫。胎动消失12小时为胎动警报信号，提示有胎儿死亡的可能。如果胎动突然增加或增强，称为胎动急剧，胎动急剧后停止，往往提示胎儿因急性缺氧而死亡，常见于脐带脱垂、重型胎盘早剥等情况。胎动计数受主观因素影响很大，重要的是指导孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律。但也有临床研究得出不同结论。高危孕妇应于妊娠26~32周开始每天监测胎动(ⅠA)；健康孕妇也应该知道胎动的重要性,自觉胎动减少时进行胎动计数(ⅠB)，每小时胎动3次应进一步检查，并全面评估处理。 羊水性状改变 羊水性状的改变是医生观察到的一个主观指标。长期以来，羊水胎粪污染一直被认为是胎儿缺氧的标志，导致临床过度干预。妊娠晚期出现的单纯羊水胎粪污染是胎儿胃肠道发育成熟的表现，属“生理性排便”所致。但羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时，应考虑胎儿窘迫。羊水量可作为一项参考指标，当仅出现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，如羊水量正常，可以继续观察；如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩，导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤。产程中发现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，有条件应作胎儿头皮血气pH，以了解胎儿体内酸碱状况。分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况以及胎儿大小等因素决定。 二、胎儿窘迫客观征象 胎儿窘迫的客观征象指各种辅助检查的结果，目前常用的方法有胎儿电子监护、胎儿生物物理相评分法(Fetal biophysical profile scoring，BPS)、多普勒血流测定、胎儿脉冲血氧饱和度(Fetal pulse oximetry，FPO)测定等无创性的检测方法，以及胎儿头皮血pH测定等微创性的检测方法，逐一阐述如下。 (一)胎儿电子监护 胎儿电子监护指应用胎心电子监护仪持续监测胎心率和(或)宫缩压力，对所描记的胎心宫缩图(cardiotocograph，CTG)进行临床分析。包括无应激试验(non-stress test,NST)和宫缩应力试验(contraction stress test，CST或oxytocin challenge test，OCT)。 NST NST正常是指在20min内至少有2次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持续时间至少15s，胎心变化范围为110~160次/分，基线变异范围为6~25次/分。对于孕周32周者，胎心率加速定义为每次加速的幅度≥10次/分，持续时间≥10s[3]NST是传统、经济、快捷而敏感的胎儿监护方法,但受胎儿生理性睡眠周期、母体体位、药物等因素影响 CST/OCT CST/OCT是产程中鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT30min，对以后的产程进展有很好预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则：(1)CST/OCT正常时，可给予间断性监护(除