高血压患者自我管理工作方案..docVIP

北京市房山区南窖乡 社区高血压患者自我管理工作方案 一、背景 随着我国经济快速发展，人民生活水平的提高，慢性病已经成为威胁人民健康的主要公共卫生问题，卫生部2008年公布的第四次国家卫生服务调查结果显示：2008年，我国居民慢性病率为20.0%，慢性病死亡的人数已经占到了全国因病死亡人数的80.0%以上，北京市《2009年度卫生与人群健康状况报告》显示：我国18岁以上局面的高血压患病率30.3%，其中房山区18岁以上居民高血压患病率38.9%。 随着我乡老龄化进程加快，慢性病患病将进入高增长时期，陈竺部长在上海召开的世界卫生组织会议指出，如果没有有效的干预措施，中国慢性病将出现“井喷”状况，高血压是最常见的慢性病，也是与生活方式密切系相关的疾病，更是继发冠心病、脑卒中、肾病等多种疾病的始发疾病。因此采取适宜措施，有效管理控制高血压的流行对于整个慢性病控制工作尤为重要。 2009年卫生部、中国疾病预防控制中心在全国6省市试点开展的社区高血压患者自我管理工作，为今后慢病干预管理工作提供较好的模式，房山区作为试点区域之一，选择了韩村河农村社区183名高血压患者实行自我管理，取得了显著的效果，说明自我管理的慢病干预模式具有“能充分调动患者主观能动性，促使患者主动掌握防病技能、积极改变生活方式，有效提高干预效果”的特点。2010年5月21日在卫生部举办的高血压自我管理经验交流会上房山做了经验交流发言，受到卫生部领导和与会专家的高度评价，目前，自我管理的慢病干预模式在我区推广已具备了一定的条件，将是控制慢性病最为经济、高效、实用的有效方法。 为将高血压自我管理的适宜技术在南窖乡全面推广，特制定《南窖乡社区高血压患者自我管理工作方案》 二、时间及进度 2012年5月起至2012年12月止。 5月 5月 5月 5月 6-7月 8-9月 10月 11月 12月 工作 方案 → 启动会 设计 → 师资 培训 组长、组员选取 → 随访、 问卷 → 过程 评估 组长二次培训 → 信息 反馈 管理卡 督导质量控制 → 随访 问卷 数据 收集 → 评估 项目 结题 现场 调查 → 报告 汇总 ← 三、工作范围： 2012年选择南窖乡行政村开展工作，行政村分别为：南窖村、大西沟村、水浴村、中窖村、花港村、南上岗村、于管营村等。每个村组建一个小组开展高血压患者自我管理活动，每组10人。 四、组织机构与责任分工 1、领导小组 组 长：郭寒松 南窖乡政府乡长 副组长：李小义 南窖乡政府文体中心主任 李爱兵 南窖乡卫生院院长 成 员：刘尚旺 村党支部书记 李顺 村党支部书记 王庆波 村党支部书记 范宝存 村党支部书记 孔祥春 村党支部书记 付洪山 村党支部书记 杨守凯 村党支部书记 赵宝伶 教委 领导小组办公室设在乡卫生院（社区卫生服务中心） 办公室主任：李爱兵 卫生院院长 成 员：冯国奎 医师 温宝龙 医师 乔红 医师 职责： （1）协调相关村委会及相关功能单位，组织慢性病患者参与自我管理小组按要求完成此项工作，构建全乡慢性病患者自我管理活动平台和社会环境支持体系。 （2）协调村、企事业单位为慢性病自我管理活动开展提供政策支持（包括时间、场地、资金及健身配套设施等保障）。 2、工作实施组 组长： 李爱兵 卫生院院长 成员： 冯国奎 医师 温宝龙 医师 赵东志 医师 乔红 医师 花聪聪 医师 职责：（1）将35岁以上人群测量血压共工作作为社区卫生服务中心常规工作，并进行登记；在自愿的基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组； （2）、对招募的高血压自我管理活动参加者进行分组 （3）遴选小组长 （4）负责对社区慢病自我管理小组长的6个课时培训，培养师资骨干； （5）定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。 3、培训组： 组长：冯国奎 医师 成员：温宝龙 医师 乔红 医师 赵东志 医师 彭福兴 医师 负责组织项目参与人员的培训及培训后的考核工作。 （1）乡社区卫生服务中心负责制定培训计划，联系师资，发放培训教材。 （2）相关社区卫生服务站负责相关村项目骨干的组织联系和培训效果考核，组织相关村开展二次培训及考核培训效果。 4技术指导、效果评估组 组长：冯国奎 医师 成员：温宝龙 医师 乔红 医师 赵东志 医师 职责：协