子痫前期产妇的麻醉考虑(2016.10)概要1.pptx

;;全球发生率约7.5%。我国大约9.4%, 美国约2～5%（增加25%） 重度子痫前期是孕产妇和新生儿死亡的主要原因，与正常产妇相比死亡风险（OR）是6.9 2006年美国统计: 近1/10（54 /569）死亡产妇原因是子痫前期（仅次于栓塞和出血） 死亡原因： 脑出血、脑梗死 急性肺水肿、呼衰 急性肝衰、肝破裂;全球产妇死亡原因（1990-2008）;妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压合并妊娠;分类;高血压（SBP≥140 mmHg或 DBP≥90 mmHg） 蛋白尿（≥300 mg/24 h或≥ +或尿蛋白/肌酐比≥ 0.3） 开始于20周后 产后 12 周后消退;参数;与晚发型相比，早发型可能更易发展成严重子痫前期、HELLP综合症和子痫，胎儿也更易死亡 如果在34周后分娩，不管早发或晚发胎儿死亡率相似;血管内溶血：外周血涂片破碎红细胞，血清总胆红素≥20.5umol/l，血清结合珠蛋白250mg/l，LDH水平升高, Hb下降 肝酶增高：ALT ≥40U/l，AST ≥70U/l 血小板减少：100 ×109/l;强调追求“尿蛋白定量”可能会延迟诊断和治疗，重新修订了子痫前期的定义： 在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（＜100×109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害[血肌酐＞1.1 mg/dl（97.2 μmol/L）或为正常值2倍以上]；（4）肺水肿；（5）新发的脑功能损害或视觉障碍 建议将“无严重表现” 和“伴严重表现的子痫前期”分别代替“轻度”和“重度子痫前期” 6个临床表现作为子痫前期的严重表现;子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg， 且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g／24 h；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘一胎儿受到累及等 子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg；(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；(4)肝酶异常；(5)肾功能受损；(6)低蛋白血症??腹水、胸水或心包积液；(7)血液系统异常：血小板计数低于100×109／L；(8)心功能衰竭；(9)肺水肿；(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等;子痫前期病史 年龄≥35岁 高血压、糖尿病、慢性肾炎病史 抗磷脂抗体阳性 BMI35kg/m2 家族史 初次妊娠、再次妊娠≥10年 多胎妊娠;子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗;发病机制;全身小血管痉挛、内皮细胞受损 局部缺血 凝血障碍;轻度：支持疗法直至分娩，包括卧床休息、饮食调整、密切监测母胎 重度：稳定血压和实验室指标、控制和预防抽搐，病情和胎儿稳定可选择继续等待，否则需要终止妊娠;ACOG推荐SBP≥160 mmHg或DBP≥110 mmHg需要处理；英国和加拿大现主张SBP150～159mmHg 或 DBP100～109 mmHg即需要处理 有脏器功能受损者，可在较低水平考虑降压 目标血压：130～155 mmHg/80～105 mmHg(未并发器官功能损伤), 或 130～139 mmHg/80～89 mmHg（并发器官功能损伤），不低于130／80 mmHg;药物;静注后起效30 s ,时效 30 min ,半衰期依赖于肾功能 控制：静脉负荷量4-5g/5 min，随后1g/h维持，持续至产后24 h 预防：同控制 注意事项： 治疗血药浓度1.8～3.0 mmol/l (5-9 mg/dl ) 使用条件：膝反射存在、呼吸≥ 16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、备有10%葡萄糖酸钙 肾功能不全、心肌病或重症肌无力，应慎用或减量;硫酸镁副作用;镇静药物： 当硫酸镁无效或禁忌时，用于预防及控制抽搐;轻度可待至足月 重度： 26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 26-28周根据情况决定是否等待治疗 28-34周，病情不稳定者，积极治疗24-48小时仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；病情稳定可考虑等待治疗 ≥34周，可考虑终止妊娠 子痫：应在控制抽搐2小时后考虑终止妊娠 分娩方式选择：如无剖宫产指征，原则上考虑阴道分娩，但可考虑放宽剖宫产指征; 重点包括脏器功能（并发症）、凝血功能、气道情况、用药情况 病史和体检 实验室检查;子痫前期麻醉前评估简易表;血小板