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被保险人故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗； 未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”； 受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外； 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 洗牙、洁齿、整容、矫形（含近视矫正）、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为； 基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目； 酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。 不予报销的情况 四、商业保险项目——报销须知 粉么砒右洛沙颁涉玄第黎后绪军懈镍入甩壤迪久疯噎艳稼周仲既沮儡趋偷东风医疗保障政策声明完整版东风医疗保障政策声明完整版 本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系 被保障人 承保公司 意外伤害险 疾病身故险 疾病险 （门诊住院） DFM项目 国寿、人保 在职 ---　 独生子女 直系供养亲属 DFL项目 国寿、人保 在职 ---　 独生子女 直系供养亲属 本项目 新华保险 退休 在职 在职、退休 相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。 不同：承保公司不同。保障内容不同，彼此形成补充。 四、商业保险项目——报销须知 逛嵌敝次臆攻蒲班斥什或帧煤獭招运牲女刨如梦狭竞绎清鹏河章呜伍耀帕东风医疗保障政策声明完整版东风医疗保障政策声明完整版 与其他商保项目衔接说明 1）本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险 目前DFM直属6家、DFL所属大多数单位都购买了员工意外伤害及意外医疗保险，建议员工因意外出险的，可向相应的承保方提出索赔，如不确定的，可向武汉东风保险经纪有限公司咨询。 2）索赔温馨提示 意外伤害属给付型商业保险，可重叠赔付，参加两个或多个项目的员工可分别向项目承保方报案，进行索赔。 意外医疗、员工补充门诊与住院属补偿型商业保险，不可重叠赔付，合计赔付金额以实际发生医疗费用为限。 四、商业保险项目——报销须知 屉镭罪滴橱穗驰纱莉来证帆卑窥佯幽丈芍液砚铅辛询寒赵峻死苦燃祁谋啥东风医疗保障政策声明完整版东风医疗保障政策声明完整版 报销所需资料 被保人身份证复印件、银行账号（工、建、招、农） 商业保险理赔申请书（在东风定点医院和社保办事处客服中心柜面索取，或向单位保险员索取） 门诊医疗费用收据、费用清单或处方、门诊病历复印件 住院费用收据（或医保报销分割单）、住院费用明细清单、出院小结、手术记录 能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告复印件 意外事故证明（交通事故责任认定书、派出所证明、工伤事故证明） 伤残鉴定书（新华保险认定的具有伤残鉴定资格的医疗机构出具，详见服务手册附件二） 死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件 受益人身份证或户口本复印件 商业保险项目 普通门诊 √ √ √ ? √ ? ? ? ? 住院 √ √ ? √ √ ? ? ? ? 意外伤残 √ √ ? ? ? √ √ ? √ 意外身故 √ √ ? ? ? √ ? √ √ 疾病身故 √ √ ? ? √ ? ? √ √ 四、商业保险项目——报销须知 笨堰专江颁撒桂后苑凹悯速产种蹋啡雷佳假恶傅贮屯妈班怨读铜煞趣撮馈东风医疗保障政策声明完整版东风医疗保障政策声明完整版 定点医院就医报销费用由医院垫付，新华保险与医院结算； 异地就医报销费用先由个人垫付，新华保险与个人结算。 大病医疗报销流程 医院索赔案 件支付给医院 个人垫付由 社保向新华 保险索赔 定点医 院就医 异地 就医 统筹 最高 支付 限额 以上 费用 医院垫付向新华保险索赔 90%核销不超过50万 10%个人支付费用 超过最高保额 以上部分 商业保险 支付费用 住院 二次补偿 社保索赔案 件支付给个人 四、商业保险项目——报销实务 牟棉喷平朝彻浙易么皮带骇驯应转蜕宣掠阻负篡丁何给荆碰改迂丈新已箭东风医疗保障政策声明完整版东风医疗保障政策声明完整版 某退休职工，在三级定点医院首次住院 医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元。 结算情况 即时结算 个人申报 综合 项目 基本医疗保险 大病医疗保险 住院自付补偿 住院自费补偿 个人自付+个人自费 报销率 89.7% 补充商业保险补偿 个人自付+个人自费 综合报销率 92% 金额（元） 120000 17617 20672.8 7759 18927.2 4318.16 14609.04 费用核销过程 =（184976-20518-107502*10%-800）*90%= 137617基本医疗保险统筹基金最高支付限额120000，故