急诊病人危险分层与评估.ppt

急诊病人危险分层与评估 北京协和医院 一、背景 急诊医疗安全 急诊病人数量明显↑，ACEP调查，1993年-2003年病人流量增加27%；与此同时，急诊科数量下降了22% 北京协和医院急诊科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008） 危重症数量也明显增加： 114例/月（2004）；235例/月（2007） 急诊临床研究 危重症标准？ Case Mix 急诊临床管理 病人管理、分流（分诊，Triage） 分诊（Triage） 分诊首要目标 决定谁应该最先被接诊； 考虑病人能等候多长时间? 分诊第二目标 不仅是给病人排序，而是分流病人 病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源 要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源 “分诊”系统 “导医”（Traffic Director） 02年后已经不再应用 抽查分诊（Spot-check Triage） 用于病人流量少的医院 现代分诊系统 急诊护士分诊每一个病人 决定病人就诊的优先秩序 2-5min内完成 优先秩序的依据…… 二、病人危险分层 五级系统及意义 BWH 分级（1999） Emergent: 1% 需要紧急评估和处理 Urgent: 65% 能耐受在急诊候诊室等候一段时间 需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（ENA） Non-urgent: 35% 病情轻微，在6小时内处理即可 时间不是主要问题（ENA） 台北急诊病人分级 第1优先：有生命危险，需立即急救者； 第2优先：不需立即急救，但病况严重者； 第3优先：病况稳定，但需治疗者； 第4优先：病情轻微或可至门诊治疗者。 协和医院急诊病人分级标准 传统病情分级方法局限性 可重复性差（Interrater Intrarater） 98年一研究显示：分诊5个标准病人，6周后再次分诊，仅24%护士前后一致 可操作性差：取决于医院制度和分诊人员 在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重的伤害 Wuerz: Ann Emerg Med Oct 1998 三、病情危险分层方法（ESI） ESI：Emergency Severity Index-急诊危重指数 ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH 是急诊病人病情评估的工具 ESI 分级：level 1 （最重）- level 5 （最少的医疗资源） 现在已经发展到第四版：The ESI V4 有很高的间信度和实用性 现在在欧美的许多急诊科广泛应用 也是急诊研究的重要工具 ESI研究先驱 Richard C. Wuerz, MD （1960-2000） ESI流程 ESI流程：STEP A ESI Level 1实例 心脏骤停 呼吸停止 严重呼吸窘迫，SpO2 90% 创伤病人，无反应 药物过量（呼吸6bpm） 心动过缓/过速+低血压 创伤需要容量复苏 胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg 心率30bpm+头晕/乏力 严重过敏反应 无反应病人+强烈酒味 低血糖病人+意识改变 病人是否处于高危状态的理解? 第六感 “ 这是我一生中经历过最严重的头痛” 现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要考虑Level 2 举例: 化疗病人+发热 自杀病人或杀人/伤人倾向病人 ESI流程：Level 4，5怎么办？ 建立急诊“Fast Track”模式 非急诊问题病人占很大比例，不能简单地转至门诊，后者会延误门诊和检验部门工作进程，处理效率低下 研究显示，当不与重症病人混在一起时，轻症病人并不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱 Level4，Level5病人应作特殊处理，建议建立轻症病人区-“Medical Urgent Care（UC）” ， “Minor Trauma Area”，迅速处理病人，可明显提高急诊工作效率 Benefits of the ESI 快速发现需要紧急干预的病人 Level1，Level2病人转到快速评估和处理区域 根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度 Level3 病人去候诊区；或送Level4，Level5病人至UC区 提高急诊管理水平和工作效率 “我这儿有个Level 2 的病人需要床位”；20周以上孕妇level1和2在急诊科处理，产科床旁会诊；Level 3，4，5去急诊妇产科诊室等 提高急诊科研水平：使医院间有可比性（Case Mix） 某医院ESI分级与住院率和ED-LOS 急诊病人评估技巧 急诊金科玉律——高危病例 好斗、暴力倾向病人 酒精和药物滥用病人 精神病人 发蔫、不出声病人 急诊病人评估技巧 急诊金科玉律——高诉讼风险病例 再次或多次到急诊就诊病人 有家庭或社会问题的病人 医院中有亲人或朋友的病人