稳定型心绞痛的规范化治疗.pptVIP

心绞痛的定义 心绞痛是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床综合征，典型者可因劳累或情绪激动而加重，含服硝烟甘油可缓解。 心绞痛通常发生在冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作。 胸痛的临床分类 典型心绞痛(明确的) 性质和持续时间典型的胸骨后不适感 劳累或情绪激动可以诱发 休息或含服硝烟甘油可以缓解 非典型心绞痛(可疑的) 具备上述特征中的两项 非心绞痛 仅具备上述特征中的一项或没有 心绞痛可分为稳定型和不稳定型两类 慢性稳定型心绞痛 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质、及诱发因素在数周内无显著变化的患者。 稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险。 心绞痛的诊断主要根据病史，具有一定的主观性。故难以评价不同患者间的差异。 慢性稳定型心绞痛的规范化治疗 长期以来对慢性稳定型心绞痛的最佳治疗策略 难以界定,不断出现的新诊疗手段和临床证据 都不断冲击着旧有的指南。 2006年,欧洲心脏病学会(ESC)更新了原有的《慢性稳定型心绞痛治疗指南》 2007年初,中华医学会也推出了《中国慢性稳定型心绞痛治疗指南》 2007年12月, ACC/AHA指南也对2002年版《慢性稳定型心绞痛治疗指南》进行了更新。 慢性稳定型心绞痛的规范化治疗 治疗目的 预防心肌梗死和猝死，改善预后。 减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 干预措施 生活习惯干预 药物干预 再血管化治疗 慢性稳定型心绞痛的药物治疗 改善预后的药物 阿斯匹林（ⅠA） 氯吡格雷（IIa B ） β受体阻滞剂（ⅠA） 调脂治疗（ⅠA） 血管紧张素转换酶抑制剂（ⅠA） 改善预后的药物--阿斯匹林(1) 随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险约1/3。 无用药禁忌者，应给予口服阿司匹林最佳剂量范围为75－150mg/d（ⅠA）。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。 改善预后的药物--阿斯匹林(2) 阿斯匹林药代动力学 口服后在胃、肠迅速吸收。普通剂30-40分钟;肠溶片3-4小时达血浆峰值。血浆半衰期15-20分钟。 对血小板环氧化酶抑制是不可逆的失活(血小板无细胞核，不能重新合成环氧化酶)，这一作用在血小板的整个生命周期(约10天)均存在。 改善预后的药物--阿斯匹林(3) 大约有20%的完整功能血小板就能维持正常内环境恒定。每天循环中约有10%的血小板发生更新。这就使半衰期极短的阿斯匹林每天一次服用即可达到充分的抑制环氧化酶作用。 血栓形成过程 改善预后的药物--阿斯匹林(4) 服阿斯匹林最佳时间? ? 心血管事件的发生高峰多在5-12点。 ? 夜间人休活动少，血粘度高，血小板聚集增加。 ? 服肠溶阿斯匹林3-4小时达高峰，因此在晚上 服用更有利于对血小板的抑制，预防心血管 事件的发生。 ? 但此建议仍缺乏循证医学证据。并且阿斯匹林 一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的。 过分强调固定一时间服药不一定必要。 改善预后的药物--阿斯匹林(5) 规范使用阿斯匹林的含义 所有有适应证的患者使用阿斯匹林 合适的剂量: 75-150mg/d 合适的疗程: 推荐长期服用 最佳的肠溶剂型: 副作用最少 改善预后的药物--氯吡格雷(1) ?通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。 ?该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。 ?常用维持剂量为75mg/d，l次口服。 ?主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者使用氯吡格雷作为替代治疗(Ⅱa B)。 改善预后的药物--β受体阻滞剂(1) ? 多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。 ? β受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同样的心脏保护作用，尚不清楚。目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。 ? 具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差，因而推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。 改善预后的药物--β受体阻滞剂(2) ? 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者，如无禁忌证，应使用β受体阻滞剂（ⅠA）。 ? β受体阻滞剂的使用剂量应个体化