2017年医保最新政策培训.ppt

医保的监控细则 医师不按规定限量开药或者串换药品，致医院损失，当事科室须承担责任。 医师不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查，致医院损失，当事科室须承担责任。 擅自提高收费标准，擅自增加收费项目收费，分解收费，不执行药品价格规定的，致医院损失，当事科室须承担责任。 医保不支付的情形详细见我院编写的《社保工作手册》，并要严格执行，如有界定不清的情况，请及时与医保办联系。 这是一份荣誉,也是一份责任这是一种肯定,更是一个不断努力的方向 医保定点医疗机构信用等级评定 ——获最高信用等级评定AAA级医院 顺利通过2012年全国先进医保管理单位现场考核 《住院知情同意签署书》的内容 严格按照人力资源和劳动保障部门认可的基本医疗保险诊疗项目为参保人提供服务。 提供属个人自费的诊疗项目，须经病人或其家属签字同意。 参保人住院，我们要做的 参保人月度住院总体平均自费率不得超过以下标准：三级医院15％；肿瘤专科20% 《2012-2014社保年度医疗服务协议》 病人出院 参保人经过治疗后符合出院标准，主管医生要及时为参保人开出出院医嘱，不得随意延长住院时间。 参保人住院后，解决了入院时主要诊断疾病的诊疗问题后，必须出院。 原则上不能一次住院“搭车诊疗”，抢救生命除外。 参保人出院，我们要做的 病人出院 如参保人拒绝出院，主管医生耐心向参保人及其家属解释，在病情记录上签字，转为自费病人，并通知医保办及出入院处停止记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次日起，所发生的费用由参保人个人自付。 参保人出院，我们要做的 参保人出院，我们要做的 参保病人出院时，医院只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具的检查和治疗项目费用医疗保险统筹基金不予支付； 出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。 《2012-2014社保年度医疗服务协议》 病人出院 参保人出院，我们要做的 参保人出院带药不应超过7天，自费在药房取药者除外。 病人出院 类别 居民医疗保险 职工医疗保险 起付标准 未成年人480元 非从业居民1600元 老年居民为1120元 在职人员1600元 退休人元1120元 住院自付比例 未成年人为40% 其他人员为50% 在职人员20% 退休人员14% 生育、终止妊娠待遇 有 生育保险支付 追溯期待遇 有 无 重大疾病补助 不享受 可享受 补充医疗保险 不享受 可享受 最高支付限额 3倍（16.34万元） 4倍（47.1万元） 居民医疗保险与职工医疗保险住院的待遇区别 转院转诊 转入我院 凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原则上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。 同意转入我院条件： 我院有符合收治该类病人的专科床位； 我院有医治能力； 在以上条件允许，确保病人转运安全的条件方可安排 转院转诊 转出我院 慢性疾病病情稳定，可以在门诊接受治疗；康复治疗、后续治疗等。 在我院住院检查后确诊为我院没开设的专科疾病，如某些精神病及肺结核、爱滋病、霍乱等法定传染病需专科医院治疗的参保人。 我院技术及设备条件限制，不能诊治的疾病或经我院诊治但疗效不佳者。 转院转诊的申请表 病人或家属签名 转入医院医务科同意后盖章 转出医院医务科盖章 “二次返院”申请表 参保人在十五天因同一种病需要第二次住院时，需办理申请手续： 为参保人办理二次返院申请程序 由主诊医生填写《十五天内二次返院申请表》，由副主任医师以上人员签名，医保办审核盖章并在医保信息系统向医保局备案，医保局确认后，在网上进行批复。 参保病人需转（诊）院及“二次返院”（参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经甲方审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的）乙方应严格按照有关规定进行操作，甲方对有关病例汇总，进行转院及二次返院合理性专项评审，经评审不合理的病例在结算时扣除定额人次。 《2012-2014社保年度医疗服务协议》 双方根据《结算办法》等有关规定，对应乙方各服务范围内容，参保人在在乙方就医发生的应由统筹基金支付的基本医疗费用。分别按如下结算方式及标准结算： 医保结算 《2012-2014社保年度医疗服务协议》 一、门诊部分： 普通门诊医疗费用：按“年人均限额”方式结算；城镇职工年度人均限额结算标准600元/人/年；城镇居民年度人均限额标准为400元/人/年。 指定慢性病按服务项目及最高支付限