重型病毒性肝炎的诊断与治疗概要1.pptVIP

重型病毒性肝炎的 诊断及治疗 北京大学一院 王勤环 重型病毒性肝炎（以下简称重型肝炎）是病毒性肝炎中发病率低病死率极高的一 型，其发病率小于0.2%，其主要病理特点是急剧发生的大面积的肝坏死。 临床主要表现是急剧发展的重症黄疸，除肝炎症状极重外，还伴有出血、水肿及肝性脑病等肝功能衰竭表现。本病进展急剧、病情凶险复杂，缺乏非常有效治疗措施，治疗十分困难，病死率高达70%~90%。故其治疗仍为临床上急待解决的问题。 重肝的治疗问题得到了国家的重视，而曾被列为国家攻关课题，经过多年的努力，已摸索出一个综合治疗方法，使病死率有所下降，但疗效未突破尚须继续努力，进一步提高存活率。 一.分型：重型肝炎又称暴发型肝炎及肝衰竭。 1943年发生流行，病死率为73%（94/178），死于10日内。1944年Lucke首次提出致死性流行性肝炎，2年后进一步分为急性暴发性（指大块肝坏死）和亚急性（亚大块坏死），。 ???????欧美国家仍沿用1971年国际肝炎 会议的诊断标准，日本1981年第12次犬山会议亦制订类似标准。 1993年Grady提出，黄疸在出现肝性脑病0－7日为超急性，8－28日为急性，29日－12周为亚急性。并有的提出8－24周内出现脑病者为后起病的肝衰竭(Last of hepatic Failure， LOHF)。 我国 1978年杭州全国病毒性肝炎会议上制定标准将重型肝炎分为急性、亚急性及慢性，此后对此标准不断修改完善，1984南宁会议、1990年上海、1995年北京会议，目前则按2000年西安第十次全国肝炎肝病学术会议修订的标准，仍分为急性，亚急性及慢性重型肝炎，具体内容后述。 二、病原 发病机理及 病理变化 （一）??? 病原：  1.目前已确定的病毒性肝炎的病原有 A、B、C、D、E 5 型，5型均可引起 重型肝炎，其中A、C型引起重型肝炎较少，B型较多，据国内重型肝炎协作组曾二次报告，第一次报告121例重型肝炎中， B型占81.52%。另报告207例重型肝炎中 B型69.56%。上海瑞金医院报告166例重肝，乙型占63.25%，A型或B＋C型占4.82%,B＋E型占3.01%,未分型者占12.6%。二型或二型以上混合感染引起重型肝炎较多，尤其是B型和D型，B和E型混合感染，甚至三型（B、D、E或A、B、C）或四型混合感染。 2.不同型病毒引起者 可有不同特点 (1)?? HAV引起的随着年龄的增加而升高，＞40岁的A型肝炎易发生重肝。(2)? 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的发病率，均有所减少，但在许多国家和地区，HBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV 变异株引起，如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性的S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等，亦易发生重肝。 (3)? HCV感染发生暴肝者少，一般0.5%-1.5%，其发生较晚，多呈亚临床经过，年龄轻，发生脑水肿者多见。 （4）HDV感染：动物实验及临床研究均证明HDV感染是发生重型肝炎的重要因素，HDV有高度致细胞病变作用，HBV与HDV混合感染二者损害肝细胞的累积后果极易导致重型肝炎。HDV感染是乙型肝炎发生重型肝炎的重要原因。但不同国家地区发生情况有所不同，多与HBV感染高低一致，如美国、意大利、埃及及爱尔兰等国的急乙肝病人，HDV混合感染率高（22%～28%），暴肝发生率西班牙70%，英国16%。有的地区混合感染引起暴肝的病死率低于单纯乙肝的暴肝，分别为52.6%和73.3%。但在东非、南非等地区，HBV感染率高，但HDV感染率并不高。 我国HDV感染率各地不一，呈地方性发病倾向，少数民族地区和四川发病率高，但在华北、华东、东北、西北、西南及中南6大区检测，无明显差异，在HbsAg阳性者中，平均HDAg的阳性率为162/1764（9.13%）。 (5)? HEV感染儿童为亚临床型，发病以中老年高，孕妇病死率可高10%-20% 。 3.引起重肝的病原除上述肝炎病毒外，还有许多其他病原，如疱疹病毒、CMV、EBV、汉坦病毒及登革热病毒等，钩端螺旋体及多种药物如扑热息痛、抗结核药及镇静药等。 （二）发病机理 1、肝炎病毒及其引起机体的免疫功能紊乱；（1）在HAV引起的急性重型肝炎的 肝组织中有大量的HAV，含有HAV的肝细胞可做为免疫反应的靶细胞而造成肝细胞损害，故认为HAV本身及其引起的机体免疫反应均参与发病； （2）HDV则被认为其本身就有严重的致细胞病变作用； （3）HBV感染：HBV本身无细胞致病性，HBV 在肝细胞内生存及复制过程中不伴有肝细胞的病理改变，其组织损伤是由于宿主对HBV异常剧烈的免疫答应反应引