金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程点评1.pptVIP

* 金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程点评 千里之堤，溃于蚁穴。 由此可以想起著名的“海恩法则”，飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩曾经在航空界提出一个关于飞机安全的法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故，300起未遂先兆和1000起事故隐患。 * 一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段 将此次事故分为以下三个阶段进行分析 * 一、工作安排阶段 4月29日 电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定： 5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作； 5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。 * 5月1日 运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。 运行专工口头通知,要求： 1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线； 2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。