急性进展性脑梗死诊断与治疗封丘县中医院专家共识.docVIP

急性进展性脑梗死 诊断和治疗封丘县中医院专家共识 执 笔 ：张义才 专家组成员：孙国柱 张旭剑 尹玉岭 张义才 王 奎 郭庆广 2013.6.18 急性进展性脑梗死 诊断和治疗封丘县中医院专家共识 急性进展性脑梗死是指缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微，但在起病6h至1周或更长时间内病情仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。进展性脑梗死占所有脑梗死病例的26%～43%[1]，其病死率显著增高，住院时间延长，存活者往往遗留严重神经功能缺损。为规范我院急性进展性脑梗死治疗方案，特制定《急性进展性脑梗死诊断和治疗封丘县中医院专家共识》，请广大医师在临床工作中参考应用，遇到问题，及时反馈，不断总结，以便改进。 1诊断标准： 所有本病例均须符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准[2]：且符合以下条件纳入诊疗范围： （1）结合临床特征及影像学诊断结果(CT/MRI)，确诊为脑梗死并排除出血性脑梗死； （2）发病6小时后病情符合下列条件之一者称为病情进展：①瘫痪肢体肌力较入院时下降2级或2级以上；②神经功能缺损评分增加9分或9分以上； （3）血压不超过200/110mmHg; （4)首次发病或既往有脑卒中史本次发病前无后遗症； （5)除外TIA; （6)无严重的肺、肝、肾功能不全； （7）无血液病及出血倾向[3]。 治疗方法： (1)奥扎格雷钠注射液80mg+生理盐水100ml,ivgtt,bid,或 氯吡格雷片75~150mg,qd,po (2)低分子肝素钠6000IH,H,q12h, (3) 阿司匹林片100mg,qn,po。 三药同用，14天为一疗程。 治疗期间可酌情给予他汀以稳定斑块调理血脂、控制脑水肿、活血化瘀、改善微循环、控制血糖、调整血压、维持营养及电解质平衡等处理[3]。 3临床观察指标及疗效评定 （1）采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）在入院时、病情进展后和病情进展治疗后第14天各评分一次； （2）采用日常生活活动能力（ADL）量表在入院时、病情进展后和病情进展治疗后第14天各评分一次； （3）入院时、病情进展后及病情进展治疗后第14天检测凝血五项、血尿常规、C反应蛋白、血糖、血压、肝肾功能、心电图、D-二聚体、TCD、颈部动脉血管彩超、定期复查脑CT、MRI,观察有无其他部位出血并记录不良反应。 (4)临床疗效评定标准 参照卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准进行[4]：神经功能缺损评分减少=病情进展后—病情进展治疗后 ①基本痊愈：神经功能缺损评分减少91％～100％，病残程度0级； ②显著进步：神经功能缺损评分减少46％～90％，病残程度1~3级，； ③进 步：神经功能缺损评分减少18％～45％，,； ④无 变 化：神经功能缺损评分减少或增加17％； ⑤恶 化：神经功能缺损评分增加18%以上； ⑥死 亡。 有效率=（基本痊愈+显效+进步）例数/总例数X100%。 4讨论 进展性脑梗死病因分析：患者临床症状进行性加重的病理生理机制目前还不太清楚。临床常见文献报告[5]，进展的原因包括脑部和全身两大方面因素。脑部因素包括：严重动脉粥样硬化、血栓进展或再形成，血管或侧支血管阻塞，脑组织水肿、出血、再灌注损伤等，高龄、颈动脉两支梗死或再闭塞、反复栓塞，癫痫等引起梗死面积扩大，缺血半暗带扩展，周围神经细胞死亡，梗死后出血等。全身性因素包括：糖尿病或高血糖症、高血压或低血压、高脂血症、医源性、心肺疾病、水电解质及酸碱紊乱、全身感染、药物影响等。 根据病理学观点，进展性脑梗死意味着通过组织坏死的扩散或凋亡使病变体积增加。在脑梗塞最初数小时内半暗带体积可占最初缺血损伤区50%。根据闭塞血管的大小，侧支循环的程度，可有不同的转变。如存在足够的侧支血液供应和早期自发性再通，则出现早期临床症状改善。相反则导致梗死进展[6]。 脑梗死患者合并高血压易发生进展的原因，多数学者认为是与患者早期血压的下降有关，尤其是大血管病变导致狭窄远端脑组织灌注下降，在侧枝循环不良的部位发生梗死。血流动力学机制加重了半暗带的缺血程度，从而进一步发展为进展性脑梗塞。引起血压下降的可能原因是：①发病后血管调节功能障碍；②不适当的降压治疗。因此，降血压的前提是保证足够的脑灌注，通过经颅多普勒检测观察梗死血管是否再通，了解治疗过程中局部脑循环的变化，随时调整降压方案以维持合适的脑灌注。 脑梗死急性期血糖升高可以是原有糖尿病的表现或应激反应，曲东峰[7]报道血糖水平每升高2.78 mmol/L发生病情