质量安全监理申请表.docVIP

（项目名称） 公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：　　 　　（盖章） 申请时间：　　　　　　年　　月　　日 大同市交通建设工程质量监督站制 填 写 说 明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 　　3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。 公路工程质量安全监督申请书 大同市交通建设工程质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。 附件二：其它资料 申请单位： （全称、盖章） 年 月 日 注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。⑥施工单位安全生产许可证复印件。⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。 = 9 \* GB3 ⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。 附件一：表1建 设 依 据 附件一：表1 序号 建设程序 编制单位 审批机关 批准 文号 批准 时间 备注 1 项目建议书 2 可行性研究报告 (含补充报告) 3 初步设计 4 施工图设计 5 施工许可 工 程 概 况 附件一：表2 附件一：表2 工程名称 建设单位 工程地点 批准概算 建设里程（km） 工程性质 桥隧比例（%） 计划开工日期 计划竣工日期 工程技术标准 路线走向及主要控制点 主 要 工 程 数 量 附件一：表3主要结构及构造物情况 附件一：表3 一、隧道工程 名 称 合同段 中心桩号 长度（m） 净宽（m） 净高（m） 主要围岩类别 备 注 二、桥梁工程 分类 合同段 桥梁名称 中心桩号 孔数ⅹ孔径 （m）组合 全长 （m） 净宽 （m） 最大 墩高 （m） 结构类型 上部 下 部 墩及基础 台及基础 特大桥 大 桥 注：表中桥梁工程包括分离立交工程。 三、互通立交 合同段 名 称 中心桩号 互通型式 连接线路名称 备 注 四、路面工程 起 讫 桩 号 路面等级 面层类型及组合 基层类型及组合 备 注 五、交安工程 合同段 防撞护栏（km） 波型护栏（km） 隔 离 栅（km） 标　　线（km） 标　　志（块） 防眩设施（km） 备注 六、机电工程 合同段 监控设施 通信设施 收费设施 低压配电设施 照明设施 隧道机电设施 备注 七、房建工程 合同段 收费站（m2／幢） 服务区（m2／幢） 其　他（m2／幢） 备注 注：路面、交安、机电、房建工程招标完成后，及时补充完善。 附件一：表4项目法人概况 附件一：表4 单位名称 法人代表 成立时间 主管部门 营业执照注册号 经济性质 联系电话 传 真 通讯地址 邮政编码 主 要 负 责 人 类 别 姓 名 职务 联 系 电 话 董事长 办公电话： 手机： 行政 办公电话： 手机： 技术 办公电话： 手机： 质量 办公电话： 手机： 安全 办公电话： 手机： 相 关 部 门 负 责 人 部 门 姓 名 职 务 联 系 电 话 办 公 室 办公电话： 手机： 合同管理 办公电话： 手机： 工程管理 办公电话： 手机： 监理管理 办公电话： 手机： 安全生产 办公电话： 手机： 附件一：表5设计单位概况 附件一：表5 本项目设计 工程内容 单位名称 法人代表 成立时间 主管部门 营业执照注册号 经济性质 资质等级 及证书编号 颁证单位 颁证时间 联系电话 传 真 通讯地址 邮政编码 单位技术负责人 职