直肠癌病例查房.ppt

普外科病区 市人民医院 病人资料： 床号： 姓名： 主诉：间断血便4月，再发1小时 入院时间： 入院查体：T 36.0℃ P 57次/分 R 26次/分 BP 164/78mmHg 现病史：4月前无明显诱因出现间断血便，时轻时重，大便不成形，伴下腹部隐痛不适，肛门坠胀感，伴有纳差乏力，进食量减少，未治疗。 现病史：于入院一小时前再次解血便5次，鲜红色，总量约400ml，伴心悸、晕厥、恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物。 既往史：一年前发现血压偏高，未定期监测血压水平，血压控制情况不详，最高160/100mmHg。 用药史：间断服用“吲达帕胺片”控制血压，对“青霉素针”过敏，应用时出现皮肤瘙痒。 实验室检查：血红蛋白99g/L 血糖14.74mmol/L 辅助检查： 肝胆脾胰双肾输尿管膀胱前列腺彩超，超声提示：前列腺增生。 直肠平扫，结果示：直肠中上段不规则增厚，考虑直肠癌（Ⅲ期），盆腔淋巴结转移。 胸部CT，结果示：右肺下叶及右肺中叶纤维化灶，双肺上叶肺大泡。 09日行门诊电子肠镜检查，结果示：直肠癌，活检病理结果于11日报告，结果示（直肠）腺癌。 诊断： 直肠腺癌 消化道出血并失血性贫血 高血压2级 中危组 于肿瘤血液病区持续对症支持治疗 2015年2月13日，请我科主治医师会诊后转入我科。 遵医嘱： 给予营养支持、抑酸、保肝、护胃治疗，完善术前检查，控制血糖。 于15-18日行第一程化疗，期间监测血糖波动在8.6-9.2mmol/L。 继续对症支持治疗，完善术前准备。 请心内科、呼吸科、内分泌科医师会诊，各项检查无明显手术禁忌，于3月4日16-19时手术室全麻下行“腹会阴联合直肠癌切除术。 术毕入ICU治疗，病情稳定后于5日13:20安返病房，腹部切口及会阴部切口包扎好，胃管、腹腔引流管和尿管均通畅，继续给予抗感染、保肝护胃、补液等对症支持治疗。 复查血常规：血红蛋白78g/L，为改善贫血症状，遵医嘱于16-18时输注B型 Rh阳性悬浮红细胞2U  直肠癌是 乙状结肠直肠交界处至齿状线之间 的癌 是消化道常见的恶性肿瘤 占消化道癌的第二位。 肿块型 浸润型 溃疡型 焦虑/恐惧：与担心手术、疾病发展有关 热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟悉环境。 为病人提供一个安全舒适的休息环境。 评估患者各种心理反应，如否认、愤怒、协议、抑郁、接受等。 鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应。 与患者建立融洽关系，与家属沟通、医生沟通，提供有关健康状况的真实信息，既不虚假保证，也不令其失望。 介绍手术成功病例及主刀医生技术水平。 知识缺乏：缺乏术前准备的相关知识 向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法 告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽 呼吸功能锻炼 训练腹式呼吸 按时服用降压药 定时监测血压变化 协助完善相关检查及肠道准备，训练床上使用便 器 有生命体征改变的危险 术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化。 遵医嘱建立静脉通道，应用降压药物。 按时服用降压药，勿随意增减剂量随意停药。 疏导紧张心情，保持心情舒畅，按时巡视病房，倾听患者主诉。 营养补充及时通知医生。 观察并记录引流液的颜色、性质和量。 遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗。 观察患者切口有无渗出。 体温过高—与术后吸收热或感染有关 密切监测体温变化。 遵医嘱按时应用抗生素。 指导有效咳嗽，鼓励自主咳痰。 按时予雾化吸入。 温水擦浴，注意保护切口敷料干燥。 加强营养，增强机体免疫力。 有导管滑脱的危险：与术后留置引流管有关 向患者及家属交代各引流管的位置及意义，使患者及家属认识到引流管的重要性，防患者自行拔管。 妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。 指导患者及家属翻身活动时先预留引流管长度，以免引流管牵拉过度导致脱出。 观察引流液的量、色、性状并记录。 每日在无菌操作下更换引流袋。 勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染。 疼痛 向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间。 指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽。 家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛。 药物止痛，使用镇痛泵，必要时给予止痛剂。 清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽 遵医嘱雾化吸入一天两次,止咳化痰对症治疗。 指导病人有效咳嗽，指导其做深呼吸,如何保护切口进行咳嗽。 指导病人多翻身活动，协助并教会家属叩背利于痰液的咳出。 禁止病室内吸烟，维持适宜的病室环境。 注意保暖，严防呼吸道感染。 自理能力缺陷—与手术创伤管道牵拉、缺乏造口护理知识有关 按时巡视病房，满足病人所需。 做好病人基础生活护