国科会产学合作研究计画申请书.doc

PAGE PAGE 1 行政院國家科學委員會補助產學合作研究計畫申請書（100/6/ 行政院國家科學委員會補助產學合作研究計畫申請書 （100/6/ 計 畫 主 持 人 聲 明 書 【此頁直接於線上勾選產生】 本產學合作研究計畫申請補助之內容（申請條碼編號 本產學合作研究計畫申請補助之內容（申請條碼編號:_____________________），並未向 貴會或其他機關重複申請補助，且本計畫申請書表內容及提供之各項資料，皆與本人現況、事實相符，並絕無侵害他人專利權、著作權、商標權或營業秘密等相關智慧財產權，如有不實情事，本人願負一切責任。特此聲明，以茲為憑。 此致 行政院國家科學委員會 總計畫主持人（申請人）：（列印時系統自動帶出） 中 華 民 國 ___ 年 ___ 月 ___ 日 計畫主持人及共同人主持人利益迴避聲明書 【此頁直接於線上勾選產生】 立聲明書人（系統勾選後自動帶出）已詳閱並瞭解「行政院國家科學委員會辦理產學研究計畫補助案件利益迴避暨保密原則」（下稱「利益迴避暨保密原則」）。立聲明書人同意於申請國科會產學合作研究計畫補助案件時，遵守「利益迴避暨保密原則」之規定。 特此聲明 中 華 民 國 年 月 日 行政院國家科學委員會補助產學合作研究計畫申請書 一、基本資料： 申請條碼： 計畫類別（單選） ¨先導型 ¨開發型 先期技轉金 ¨有¨無 ¨技術及知識應用型（簡稱應用型） 研究型別 ¨個別型計畫 ¨整合型計畫 計畫歸屬 ¨自然處 ¨工程處 ¨生物處 ¨人文處 ¨科教處 申請機構/系所（單位） 本研究計畫主持人姓名 職　稱 身分證號碼 本研究計畫名稱 中文 英文 整合型總計畫名稱 整合型總計畫主持人 身分證號碼 全程執行期限 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 研究學門（請參考本申請書所附之學門專長分類表填寫） 學　 門 　代 　碼 名　稱（如為其他類，請自行填寫學門） 研究性質 ¨基礎研究 ¨導向性基礎研究 ¨應用研究 ¨技術發展 本年度申請主持國科會各類產學合作計畫（含預核案）共 件。（共同主持之計畫不予計入） 本件在本年度所申請之產學合作計畫中優先順序（不得重複）為第 。 本產學合作計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件） ?人體實驗/人體檢體 ?人類胚胎/人類胚胎幹細胞 ?基因重組實驗/基因轉殖田間實驗/第二級以上感染性生物材料 ?動物實驗 計畫聯絡人 姓名： 電話：（公） （宅/手機） 通訊地址 傳真號碼 E-MAIL 表C001 共 頁 第 頁 行政院國家科學委員會補助產學合作研究計畫 合作企業參與合作計畫意願書 【此頁直接於線上勾選產生，合作企業用印後再上傳。】 本 本企業（名稱： ）參與產學合作研究計畫（名稱： ，主持人： ，申請條碼編號: ），並遵守下列事項： 本企業與（總）計畫主持人合作，全程參與本研究計畫，並保證支付本研究計畫合作企業配合經費新台幣 元，及依計畫類別繳交先期技術移轉授權金新台幣 元，或依相關規定辦理技術移轉事宜。 本企業就派員參與計畫或提供設備供計畫使用申請作為出資比部分，保證接受國科會審查後所認可之範圍及數額。 本研究計畫未曾向其他政府機關（構）申請補助。 本企業所提供之本計畫申請書表內容及各項資料，皆與本企業現況、事實相符，本企業於本計畫所提出之內容絕無侵害他人專利權、著作權、商標權或營業秘密等相關智慧財產權，如有不實情事，本企業願負一切責任。特此聲明，以茲為憑。 此致 行政院國家科學委員會 合作企業負責人： （簽章） 合作企業印 鑑： 中 華 民 國 ___ 年 ___ 月 ___ 日 表C