附件二 机采血小板互助献血申请表（2012版） 申请医院： 申请日期 .doc

附件二 机采血小板互助献血申请表（2012版） 申请医院： 申请日期： 病人（受血者）资料 姓 名 性 别 年 龄 血 型 科 室 床 号 住院号 临床诊断 申 请 情 况 申请理由 献血数量（血小板U） 申请者（病人家属）资料 姓 名 性 别 年 龄 与病人关系 工作单位 身份证号码 备注 申请科室意见 经审核，以上资料属实 □ 不属实 □， 同意 □ 不同意 □ 申请互助献血。 申请医生签名： 主任或授权人员签名： 输 血 科 ( 血 库 ) 意 见 主任或经办人员签名： 注：广州血液中心地址：广州市越秀区麓苑路31号大院 其它采血点详情请咨询工作人员 机采血小板互助献血预约请医院与储血发血科联系 一、有关法律法规 （一）献血法（节录） 第十五条 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。 第十八条 有下列行为之一的，没收违法所得，可以并处十万元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：…… （三）非法组织他人出卖血液的。 （二）中华人民共和国刑法（节录） 第三百三十三条 非法组织他人出卖血液的，处五年以下有期徒刑，并处罚金；以暴力、威胁方法强迫他人出卖血液的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。有前款行为，对他人造成伤害的，依照本法第三百三十四条的规定定罪处罚。 二、互助献血程序和注意事项： （一）程序： 1、医院输血科（血库）向血液中心提出互助献血预约。 2、病人家属和互助献血者携带居民身份证或其它有效证件和盖章后的《互助献血申请表》到广州血液中心，并填写相关表格。 3、互助献血者按《献血者健康检查标准》进行体检。 4、体检合格者进行互助献血。 5、献血者献血后，由血液中心填写《互助捐献单采成分血回执》三联单后盖章，并由献血者签名后，交一份给献血者，由献血者交回医院主管医生。 （二）互助献血注意事项： 1、参加互助献血的献血者血型必须与病人血型相同。 2、互助献血者必须符合《无偿献成分血登记表》相关条件。 3、互助献血的待遇：互助献血不属无偿献血，不发无偿献血证。互助献血后，经检验合格，可保证指定病人当次住院能得到等量的血液供应，血液的价格按物价局的规定，不予优惠。 4、互助献血的有效期：互助献血的有效期至指定病人当次住院结束为止。若献出血液后指定病人没用血或只用一部分，剩余部分由中心统一处理，不能转为无偿献血，不发无偿献血证。 5、发放血液时间：正常情况，采集血液后第二个工作日由储血发血科发往临床医院。 三、互助献血者（供血者）资料 序号 姓名 性别 年龄 血型(必填) 与病人关系 (必填) 工作单位 身份证号码(必填) 1 2 3 4 5 四、声明： 本人已仔细阅读并照实填写上述内容，保证互助献血为献血者自愿行为，未通过非法方式介绍， 如情况不实，本人愿意承担一切法律责任和后果。 申请家属签名： 日期： 互助献血者签名：1. 2. 3. 4. 5. 日期：