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采购人（盖章）： 年 月 日 金额单位：元 供应商名称 　 账 号 　 开户银行 　 合同编号 　 本次支付金额 　 退还金额 　 采购单位 账户名称 　 账 号 　 开户银行 　 政 府 采 购 项 目 资 金 来 源 构 成 使 用 情 况 本次支付资金 备注 预算内资金 共 笔，分别是: 　 累计支出金额 　 金 额 　 　 预算外资金 共 笔，分别是: 　 累计支出金额 　 金 额 　 　 自筹资金 共 笔，分别是: 　 累计支出金额 　 金 额 　 　 经办人： 负责人： 联系方式： 政府采购办审核意见： 经办人： 复核人： 负责人： 政府采购办（盖章）： 注：此表一式两份，有政府采购办、采购单位各留存一份。 附表二 梅河口市市级政府采购资金支付申请书