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住 院 资 料 查房时间:2005-02-24 15:18:01 姓????名:沈鉴开 年????龄:46 性????别:男 入院时间:2005-02-19 主治医师:廖慧丽 诊????断:咳嗽病 住 院 病 历 姓名:沈鉴开 科室:五内科 病??区:五内科 床号:22 ID号:184262 住院号:184262 姓????名：沈鉴开 职????业：农民 性????别：男 工作单位：无 年????龄：46 常住地址：广东广州人和区岗尾八队 婚????否：已婚 入院日期：2005-02-19 11:06:08 民????族：汉族 采史日期：2005-02-19 11:06:08 出?生?地：广东广州 病史陈述者：患者本人 发病节气： 雨水 可靠程度： 可靠 主??诉: ? ???? 主诉： ?????反复咳嗽咯痰2月余，加重一周 现病史: ? 患者于2月前感冒后开始出现咳嗽，为阵咳，早晚为剧，咳痰，痰稀量少，色白，当时伴有鼻塞，流涕，无发热，无气促，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛,曾在当地卫生所就诊（具体不详），症状反复，并有夜间盗汗，患者于1月多前搬入新房，每于回家后症状加重，近一周来病情加重，咳嗽加剧，咳引胸胁痛，遂到我院门诊就医,行胸部X片检查示:左下肺炎并左侧胸腔少量积液,为求进一步系统治疗,由门诊收入我科.入院症见：患者神情，精神可，咳嗽，咳痰，痰稀量少，色白，咳时胸胁轻度疼痛，无恶寒发热，无夜间盗汗，无气促，无胸闷，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，小便调，大便硬，2日一次。 既往史: ? 既往身体健康，否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肺结核，肝炎等传染病史。否认严重外伤、手术、输血史。 过敏史: ? 否认药物及食物过敏史。 经带胎产史: ? 其他情况: ? 吸烟三十余年，每日约17支，无嗜酒，其它情况无特殊. 体格检查: 体格检查: ??? T 36.4℃，P85次/分，R 22次/分，BP 130 /60 mmHg神志清，精神可，形体中等，营养良好，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜和巩膜未见出血点。未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物。咽不红，双扁桃体无肿大，颈项对称，活动自如，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，语颤正常，叩诊呈清音，右肺呼吸音清，左下肺可闻及少量湿罗音，未闻及干罗音，心界叩诊不大，心率85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。肝区叩击痛(-)，脾、肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。二阴未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。神经系统检查未见明显异常。舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细滑。 实验室检查: ? 胸部正侧位片示：左下肺炎并左侧胸腔少量积液。 入院诊断: ???中医诊断: ?????咳嗽病 ???????痰热阻肺证 ???西医诊断: ?????左下肺炎并左侧胸腔积液 住院医师:廖慧丽 主治医师:廖慧丽 ? ? ? 首 次 病 程 记 录 姓名:沈鉴开 病区:五内科 床号:22 住院号:184262 2005-02-19 13:02 ????沈鉴开?男?46岁?入院日期：2005-02-19?11:06主诉：反复咳嗽咯痰2月余，加重一周现病史：患者于2月前感冒后开始出现咳嗽，为阵咳，早晚为剧，咳痰，痰稀量少，色白，当时伴有鼻塞，流涕，无发热，无气促，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛,曾在当地卫生所就诊（具体不详），症状反复，并有夜间盗汗，患者于1月多前搬入新房，每于回家后症状加重，近一周来病情加重，咳嗽加剧，咳引胸胁痛，遂到我院门诊就医,行胸部X片检查示:左下肺炎并左侧胸腔少量积液,为求进一步系统治疗,由门诊收入我科.入院症见：患者神情，精神可，咳嗽，咳痰，痰稀量少，色白，咳时胸胁轻度疼痛，无恶寒发热，无夜间盗汗，无气促，无胸闷，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，小便调，大便硬，2日一次。既往史：既往身体健康，否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肺结核，肝炎等传染病史。否认严重外伤、手术、输血史。过敏史：否认药物及食物过敏史。其他情况：吸烟三十余年，每日约17支，无嗜酒，其它情况无特殊.体格检查：T?36.4℃，P85次/分，R?22次/分，BP?130?/60?mmHg神志清，精神可，形体中等，营养良好，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜和巩膜未见出血点。未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物。咽不红，双扁桃体无肿大，颈项对称，活动自如，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)。气管居中